Apixaban: A good choice for AF patients with renal dysfunction? 
 
    ARISTOTLE研究预先设定的一项新分析显示，新型口服抗凝药阿哌沙班在预防房颤患者主要终点——卒中或全身性栓塞方面比华法林更好，不论患者肾功能如何，肾病患者的严重出血率或可得到最大幅度降低。肾功能不全患者的血栓和出血事件风险较高，医生使用任何凝药物治疗都存有顾虑。房颤患者有20%存在某种程度的肾功能不全，治疗策略的制定较难。新分析结果提示，“或许阿哌沙班对房颤合并肾功能不足患者预防卒中更加有效和安全。”法兰克福大学Stefan H Höhnloser医生等人在论文（在线发表于2012年8月29日《欧洲心脏杂志》）中写道。Höhnloser还在ESC2012会议的“临床试验和注册研究更新”专场公布了这些结果。

    苏黎士大学医院的Jan Steffel医生和莱比锡心脏中心的Gerhard Hindricks在评论文章中指出，“ARISTOTLE亚组研究对证实阿哌沙班治疗房颤合并慢性肾病患者具有优效性提供了确凿证据。这些数据显示，阿哌沙班是一个非常有吸引力的选择。”但是，结论不一定延伸到重度肾病患者（肾小球滤过率估计值eGFR<30 mL/min），因为重度肾病患者仅占研究人群的1.5%。

    ESC会上，爱丁堡大学的Keith AA Fox评论说：“我认为ARISTOTLE试验提供了一种治疗选择，证实对于中度肾功能不足患者阿哌沙班的效果优于华法林，目前这些患者的治疗尚不理想。”

    ARISTOTLE主要结果初次公布是在去年ESC会议，并同时在《新英格兰医学杂志》刊登，被认为是新型口服抗凝药物对比华法林预防房颤患者卒中的几项主要随机试验中的最积极数据。尽管这样，美国FDA也没有批准阿哌沙班用于这类患者，原因未知。欧盟亦没有批准阿哌沙班用于房颤，但用于静脉血栓预防的使用已经做好了市场推广准备。

    Steffel和Hindricks说，医生对是否及如何给房颤合并肾功不足患者进行抗凝治疗很纠结，例如，一项新研究显示，房颤合并肾病患者应用华法林的净临床获益仍不明确。起初大家对新型抗凝药物如达比加群和利伐沙班的热情“在临床报告发生严重出血后就减少了，特别是达比加群80%通过肾脏代谢，肾功能减少患者使用达比加群具有严重出血倾向。”

    为了解决这一问题，Höhnloser等人评价了ARISTOTLE数据，对比阿哌沙班（部分由肾脏排泄）与华法林。阿哌沙班减量应用（2.5mg每日2次，而不是通常的5mg每日2次）在以下三种情形中的两种：年龄80岁以上，体重60公斤以下，血清肌酐>133 mmol/L（1.5 mg/dL）。7518例没有肾功能不全（eGFR>80 mL/min）患者（占42%），7587例（42%）eGFR值在50～80 mL/min和3017例（15%）eGFR<50 mL/min。心血管事件和出血率如预期在肾功能受损（<80 mL/min）患者中更高。“当前这个研究代表了房颤合并肾功能受损患者抗凝治疗的最大经验，阿哌沙班相对于华法林预防卒中或全身性栓塞的优效性是一贯的，与肾功能损害程度无关。”研究者说。阿哌沙班还与所有范围eGFR患者严重出血事件较少有关，严重出血的相对风险减少幅度大于eGFR of <50 mL/min的患者（危险比0.50; 95% CI 0.38～0.66，P=0.005）。为检验肾功能受损患者出血减少是否源于更频繁使用减量阿哌沙班（2.5mg每日2次），研究者进行2次敏感性分析，首先调整剂量，然后排除低剂量阿哌沙班患者在标准剂量组进行再次分析。两组患者治疗与肾功能之间的关系在严重出血方面仍有统计学显著差异。

    Steffel和Hindricks说：“肾功能受损患者严重出血率下降更多，提示阿哌沙班比华法林在这些患者中有优势。但是，每个房颤合并肾功不足患者都应该用阿哌沙班抗凝吗？立伐沙班和达比加群对这些患者的效果如何？”不幸的是，不可能进行综合交叉试验比较其他新型抗凝药物，因为研究设计、患者人群、出血定义不同。但是由于三个试验都将各个新型药物与华法林进行对比，可将每个试验的亚组患者抽出进行匹配，但目前还没有这样的数据。但是，大型注册研究数据和真实世界使用经验将会提供进一步的指导。（英文：http://www.theheart.org/article/1441265.do）

    来源：医心网

    翻译：Melody