WARCEF: Warfarin protects against death/stroke in younger HF patients

    一项对比观察华法林与阿司匹林对窦性心律收缩性心衰患者预后影响的随机试验显示，60岁以下患者口服抗凝药物的效果优于抗血小板药物。“华法林及阿司匹林对心脏射血分数减少患者的影响”（WARCEF）试验的亚组分析发现，与阿司匹林相比，华法林与年轻心衰患者死亡、缺血性卒中或颅内出血（ICH）风险降低37%有关。“年轻患者从华法林获益，老年患者没有。”哥伦比亚大学的Shunichi Homma在美国心衰学会2012年会上发表了WARCEF研究亚组分析结果。把严重出血纳入复合临床终点进行分析，华法林仍显示对年轻患者有益。

    该分析结果与研究总体人群的主要终点结果相左：WARCEF试验共纳入2305例患者，华法林组和阿司匹林组患者在死亡/缺血性卒中/ICH的复合终点方面没有差异，研究结论认为华法林和阿司匹林对窦性心律收缩性心衰的保护性效果相似。

    赫尔大学John GF Cleland教授受邀点评了该组分析，他说WARCEF研究是对比收缩性HF抗栓治疗的四项随机试验中规模最大、执行最好的试验。但他不认同亚组分析得出的结论，他认为可能有其他解释，因为缺少不用任何药物的对照组的数据。“在年轻患者中，华法林可能是有益处的，阿司匹林就差一些；此外，可能是华法林无效，阿司匹林有害。在老年患者，华法林和阿司匹林可能等效或者都有害——我们并不了解。”

    同类研究如WASH、HELAS和WATCH，与WARCEF相比都是小规模研究，WARCEF入选患者的数量几乎是前三者总数之和的两倍。四项试验都显示华法林与阿司匹林相比，临床获益很少、严重出血危险翻倍。支持抗栓治疗心衰的临床试验数据非常少，实际上，除机械瓣膜置入外，窦性心律心脏病患者是否需要长期抗栓治疗还不明确。

    但Cleland说，医疗实践中，医生可能给窦性心律心衰患者无根据地处方抗栓药特别是阿司匹林，因为30年来业界认为阿司匹林可改善患者预后，这个观念根深蒂固。现行国内外各种指南也没让人厘清疑惑：指南推荐往往互相矛盾，缺血性心脏病指南提出需终身服用阿司匹林，心衰指南却质疑患者能否从阿司匹林获益。

    Homma报道说，多变量分析显示，在32个治疗作用变量中，仅年龄具有显著意义，其他变量还包括人口学、LVEF、合并症、功能状态以及他汀、抗血小板药物和抗凝药物用药史。华法林与阿司匹林相比，可使60岁以下患者复合终点事件显著降低，主要由死亡率降低35%驱动。但是华法林还与轻微出血增加有关。窦性心律心衰患者可以从抗栓药物获益，但是存在风险，风险与获益相抵。

    最明显的风险是出血，包括三种：（1）ICH；（2）胃肠出血，特别是有慢性出血的患者，长期使用抗栓药物的患者常见缺铁性贫血，低血红蛋白和缺铁是心衰不良预后的强标志物；（3）冠脉硬化斑块内出血，虽未得到充分评价，但很可能与斑块破裂和血栓形成同样严重，抗栓药物可能有助于预防斑块破裂和血栓形成，但是还可能导致斑块出血，有得有失。

    Cleland说心衰抗凝治疗领域可能进行新一轮的随机试验，观察新型口服抗凝药物如立伐沙班、阿哌沙班和达比加群。难点在于拿什么与新药进行对比，是拿阿司匹林或阿司匹林加安慰剂进行头对头对比？还是去掉阿司匹林，做一个干净的安慰剂对照试验？Cleland更看好后者。（英文：http://www.theheart.org/article/1445215.do）

   来源：医心网

   翻译：Melody