Many Factors Contributed Toward Periprocedural Stroke in SAMMPRIS Trial  

    SAMMPRIS随机试验早期终止，因为置入颅内支架并辅以药物治疗的患者早期卒中或死亡发生率明显高于单纯药物治疗组。如今该研究主要结果发表1年后，《卒中》杂志2012年9月13日发表的论文显示，事件率的增高具有多重操作与临床因素。

    SAMMPRIS试验主要结果发表于2011年9月《新英格兰医学杂志》，研究入选颅内动脉狭窄（70%～99%）发生TIA或者卒中的451例患者，随机划分为强化药物治疗加或不加血管成形术和支架术组（Wingspan支架，波科）。手术组患者围术期卒中或死亡的可能性是单纯药物治疗组的2倍（14.7% vs. 5.8%; P = 0.002）。

    当前这项分析是纽约州立大学石溪分校的David Fiorella医生对随机分到SAMMPRIS试验有创组224例患者的数据进行分析，其中5例最后仅进行了血管成形术，208例进行了血管成形术和支架术。共发生33个围术期卒中事件：11个出血性的，19个缺血性的（有3个缺血性卒中发生在非支架置入组）。从资格事件到支架术之间的时间对任何卒中类型似乎都没有影响。多变量分析显示，发生出血性卒中与几个因素相关：狭窄百分比更高、修正Rankin积分较低、氯吡格雷负荷剂量与高活化凝血时间（>300秒）。逻辑回归分析显示，几个因素与缺血性卒中有关：吸烟（从不 vs.既往/当前）、症状性动脉（基底动脉 vs.其他）、糖尿病、年龄。19个围术期缺血性卒中事件中，12个主要是穿孔闭塞，3个为血栓，2个为穿孔合并血栓，2个为延迟支架闭塞。11个出血性卒中且有症状的患者中，6个为脑实质出血、5个为蛛网膜下腔出血。吸烟状态的强大影响力受到关注，从不吸烟者缺血性事件发生率高于当前吸烟或既往吸烟患者（18.1% vs. 4.7%）。“这是吸烟者悖论，在冠脉介入术后也观察到了，可能与SAMMPRIS研究中的非吸烟者更多的是女性、糖尿病和高血压患者有关。”他们补充说吸烟者还倾向于对氯吡格雷反应更好。

    SAMMPRIS是唯一由多中心有介入资格的医生实施置入支架治疗颅内狭窄患者的大型前瞻性队列研究，终点事件进行独立裁决。正因如此，试验提供了评估支架置入技术成功的独特数据，以及脑血管并发症的原因和危险因素。然而，考虑到当前分析的局限性，尤其是事件数量小，研究结果应该谨慎看待，在得到后续研究证实后才可作为临床治疗依据。

    奥克斯纳心血管机构的Christopher J. White医生认为，该分析识别的危险因素并未使患者的选择更容易。高危特征广泛分布于研究人群中，分离出较低风险治疗组非常困难。他认为可能是试验器械不理想。药物治疗失败患者的处理仍是重要问题，对于接受优化药物治疗仍反复发作TIA或者小卒中的患者，介入治疗可能是一个可行的选择。

    在评论文章中，斯坦福大学医学中心的Michael P. Marks医生质疑Wingspan系统，“如果我们接受目前SAMMPRIS研究者发现的情况，卒中和死亡率更高不是因为术者经验缺乏，并且事件率不随时间降低，那么该试验使用的器械可能具有固有的高风险。”他指出几个可能引起并发症增加的特征，包括尺寸较大的6F导引导管和两步操作的挑战。Wingspan以外的方法可能有内在的优势，例如，血管成形球囊硬度小于自扩张支架或球囊扩张支架，示踪性更好、创伤更小。可解决Wingspan的操作难题。但是，考虑到SAMMPRIS试验的器械可能有局限性、入选患者的病变形态学又很不理想，试验结果不妨碍深入研究血管内治疗严重症状性颅内狭窄，Marks总结道，“SAMMPRIS试验在一个方面很成功：它给研究血管内治疗颅内狭窄且有症状的患者设置了更高的门槛……血管内治疗的前景在于它能否使优化药物治疗后仍为卒中高危的患者获益。”

    研究细节：214例支架置入术92%获得成功，术前平均狭窄百分数是79.7%，血管成形术后降到40.2%，在所有操作完成后降低到27.0%。（英文：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=113414）

    来源：医心网

    翻译：Melody