文 / 李悦 孙党辉 哈尔滨医科大学附属第一医院

李悦 哈尔滨医科大学附属第一医院；主任医师，教授，博士研究生导师。哈医大一院内科学教研室副主任（兼）院中心实验室副主任（兼）心内科五病房主任。中华医学会心血管病学分会青年委员，中华医学会心血管病学分会高血压学组委员，中国医师协会心血管内科专业委员会委员，中国医师协会高血压专业委员会委员。主持国家自然科学基金面上项目、教育部新世纪优秀人才支持计划、教育部重点项目、黑龙江省杰出青年项目、黑龙江省科技攻关重点项目和黑龙江省长江学者后备支持计划等省厅级以上科研课题16项。获中华医学科技奖三等奖、教育部高等院校科技进步二等奖及黑龙江省科技进步二、三等奖8项。

支架不能成功送至靶病变部位是复杂病变尤其是严重钙化病变经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）失败的最常见原因之一。Nikolsky等观察3537例PCI患者发现，92%的PCI失败病例是由于支架未能送至靶病变所致。

导引导管支撑力不足是造成PCI术中支架难以到达靶病变的常见原因之一。导引导管直径越大，与对侧主动脉壁贴靠面积越大、夹角越接近90°，被动支撑力越强。long-tip型导引导管（如EBU、BL、XB和Q-curve等）与JL导引导管主要区别在于，其第二弯曲与对侧主动脉壁贴合更长，头端呈直线型，能更好地与血管同轴，因此被动支撑力较JL导管明显增加。经桡动脉途径PCI与经股动脉途径相比，JL导引导管支撑力降低60%，而long-tip型导引导管支撑力仅下降约8%，因此经桡动脉途径行左冠状动脉PCI首选long-tip型导引导管。如右冠状动脉开口水平或向上发出，采用JL3.5导引导管行右冠状动脉PCI也是很好的选择。AL导管第2弯曲与冠状窦及对侧主动脉多点贴合紧密，支撑力最好。通常选择AL2用于左冠状动脉，AL1或0.75用于右冠状动脉。短头AL导管能够降低冠状动脉开口和主动脉窦损伤的风险，尤其适合初学者。深插导引导管能够使导引导管与对侧主动脉壁夹角更趋于90°且贴靠面积更大，主动支撑力更强。

子母导管技术通过对子导管伸出母导管头端长度的调节可在不更换导引导管和导丝情况下增加导引导管支撑力。常用的子导管系统为Terumo公司的5Fr Heartrail导管，全长120cm，导管内径为0.059”（1.5mm），适于直径4.0mm以下的普通球囊和支架通过，头端13cm较柔软，便于通过迂曲冠状动脉进行深插操作。拟送入5Fr子导管时，首先取下Y阀，沿导丝将5Fr子导管送入6Fr导管内，再将Y阀连接至5Fr子导管尾端送入支架。为避免子导管损伤冠状动脉，可先送入球囊导管至靶病变处低压力扩张锚定，再沿球囊导管前送子导管，到位后再撤出球囊导管送入支架。子母导管操作过程中需注意避免气栓，子导管未伸出母导管前不宜回吸血液。有体外研究显示，5Fr Heartrail子导管伸出6Fr导管5mm时所获得的支撑力较7Fr导引导管强20%；伸出6Fr导管头端20mm时可获得接近8Fr导引导管的支撑力。也有体外研究报道，5Fr子导管伸出6Fr导管超过3cm，其被动支撑力才能够超过7Fr导引导管。因此对于预计支架通过可能存在困难的病例，最初选择足够支撑力的导引导管是非常重要的。

与Heartrail子导管系统不同，Vascular Solutions公司的GuideLiner子导管是一快速交换型设计，前端为长20cm的子导管，后端连接不锈钢推送杆，其快速交换设计使子导管能够通过Y阀直接送入体内，操作更方便、迅速。有分别适合6Fr、7Fr和8Fr母导引导管不同型号GuideLiner子导管可供选用。有研究显示，GuideLiner子导管能够增加导引导管的支撑力，且操作更方便。

血栓抽吸导管通过性能较5Fr子导管更好。有报道严重钙化迂曲冠状动脉病变患者经子母导管技术送入支架失败后换用血栓抽吸导管（Rebirth，Goodman公司）成功通过病变，再经抽吸导管中心腔送入支架完成PCI。但由于抽吸导管管腔直径限制，所送入支架直径最大不超过3.0mm。

5Fr以上直径子导管通常不推荐用于直径小于2.5mm的冠脉动脉。日本Terumo公司生产的4Fr KIWAMI ST01子导管长约120mm，内外表面均有亲水涂层，与5Fr导管相比其外径更小，通过性能更好，更适于深插操作。使用100mm母导管时子导管最大可伸出长度为9.5mm，使用85mm母导管时子导管最大可伸出长度为25.5mm。如采用KIWAMI ST01子导管进行深插操作，建议使用85mm母导管经肱动脉途径送入。KIWAMI ST01子导管可用于输送直径不超过3.0mm的Liberte支架，或直径不超过3.5mm的Endeavor支架，多数BMS可通过4Fr导管送入。体外研究显示，4Fr子导管即使伸出6Fr母导管5cm，其被动支撑力也不超过7Fr导管。但有研究报道，51例使用常规技术（包括5 in 6子母导管技术）支架仍然不能够通过的PCI失败病例，采用4 in 6子母导管技术后支架植入成功率超过90%。之所以能够进一步提高支架通过成功率是由于4Fr子导管通过能力极佳，能够插入冠状动脉更深，便于支架通过迂曲、钙化病变。

Buddy wire技术是指送入另一根导丝使器械在第二根导丝上滑行通过病变的技术。Buddy wire技术不但能够提高导引导管的支撑力和稳定性，拉直迂曲的冠状动脉，还可起到滑轨作用使支架输送系统避开钙化部位，顺利到达靶病变。如支架仍不能通过，可尝试送入第三根甚至更多根导丝。Buddy wire技术首选支撑力好的导丝，便于拉直迂曲的冠状动脉。还可沿导丝送入球囊导管作为滑轨，获得更大的支撑力（Buddy balloon技术）。

除Buddy wire技术外，还可采用Anchor wire技术将另一根导丝送入非靶血管锚定导引导管，进而增加导管支撑力。球囊锚定（Anchor balloon）技术最早于2003年由Fujita提出，可采用边支锚定和远端锚定，即将球囊送至边支血管或病变处低压力扩张锚定导引导管，从而增加支架通过复杂病变能力。必要时可将锚定球囊置于支架前端，在锚定球囊放气同时前送支架，即Distal balloon deflation技术，促进支架通过。采用球囊锚定技术时需要同时送入球囊和支架，首选7F或6F大腔导引导管。球囊锚定部位应避开正常血管段，避免损伤正常冠状动脉。

弥漫长病变支架不能送至远端病变时，可在Buddy wire技术基础上先在近端病变处释放支架，将并行导丝挤压在支架与血管壁之间起到锚定作用，增强导引导管支撑力，再通过近端支架送入另一支架至远端病变处释放，称为Buddy-in-jail技术。使用该技术时需注意被挤压的导丝应在第二个支架释放前撤出，避免双支架挤压造成导丝撤出困难甚至折断。当近端支架释放于血管转折处，另一支架在通过近端支架遇到困难时，可将一球囊置于支架近端和临近血管转折处低压力扩张，有助于支架通过，称为Balloon deflection技术。

虽然上述方法有助于提高支架通过能力，但送入支架前充分的球囊预扩张是非常重要的，是支架能够顺利通过的重要保证。对于预计支架可能通过困难的复杂病变，首选后扩张球囊高压力充分预扩张，也可选择切割球囊、双导丝球囊或乳突球囊充分预扩张病变。如后扩张球囊高压力扩张仍不能够扩张开病变，通常提示病变存在严重钙化。此时旋磨术是首选。旋磨术根据“选择性切割”原理选择性祛除钙化的动脉硬化斑块，扩大管腔直径，旋磨后往往可获得光滑的血管内腔，是保证支架顺利通过弥漫钙化病变的首选方法。

与药物洗脱支架（drug-eluting stents， DES）相比，裸金属支架（bare metal stents，BMS）通过病变能力通常更好，如采取上述措施仍不能将DES送至病变处，也可考虑换用BMS。

总之，冠心病介入治疗医生应在术前根据冠状动脉造影、CTA和IVUS等影像资料充分评估病变特点，对于严重成角、迂曲、钙化病变要高度重视，熟练掌握上述策略和方法，确保支架顺利送至靶病变，成功完成PCI。