你的患者是糖尿病吗？——RESOLUTE洗脱支架，目前唯一获得FDA糖尿病适应症的药物洗脱支架

发布于:2013-03-13 18:24

文 / 吴永健国家心血管病中心阜外医院

吴永健国家心血管病中心阜外医院；22病区主任兼7病区副主任，主任医师，教授，硕士研究生导师。《中华心血管病杂志》、《中国循环杂志》、英国BMJ杂志中文版审稿人，北京市医疗事故鉴定委员会成员。

全球的糖尿病患者目前超过2亿，到2030年预计将达到3.6亿。在美国，大约一半的冠心病患者合并有糖尿病，冠心病是目前美国成人糖尿病患者最常见的死亡原因。而在中国，糖尿病患者超过9000万人（图1），糖尿病是继肿瘤，血管病后第三大严重威胁健康的疾病。我国心脏调查显示，77%的CAD患者合并高血糖，其中糖尿病占53%，糖尿病前期占24％。

糖尿病对冠心病患者PCI术后的影响

冠心病合并糖尿病患者由于血管病变更加细小弥漫、病程进展更快，多累及多支血管，且分支血管及末梢血管首先广泛受累。冠脉微循环也受到严重损伤。相对于其他危险因素，糖尿病对于冠心病患者的影响最为重要。研究显示糖尿病是PCI术后心脏事件最重要的独立预测因子之一（图2）。

糖尿病患者介入手术后的临床预后往往不如非糖尿病患者，在第一代药物支架时代，糖尿病增加了PCI术后的靶血管重建率，而且随着病变长度的增加，再狭窄的发生率呈进行性增加。此外患者表现为更高的血栓事件，死亡率更高。SIRTAX随机对照研究随访五年，显示糖尿病组中MACE，TLR，心梗，心源性死亡及ARC定义的支架内血栓等心脏事件均高于非糖尿病组患者。（图3）。其次新生病变的形成是糖尿病患者PCI术后远期心脏事件和再次介入治疗的重要原因之一。PRESTO研究发现，糖尿病患者9个月时新生病变的发病率（30%）明显高于非糖尿病患者（21%），可以预见随着时间的延长，糖尿病患者的新生病变的发病例将更加明显的高于非糖尿病患者。基于2009年发表的II型糖尿病旁路血管成形术血运重建调查(BARI 2D)试验结果，冠状动脉旁路移植术（搭桥手术）被认为是合并糖尿病的心脏病患者的更佳治疗选择(N. Engl. J. Med. 2009;360:2503-15)。

新一代药物洗脱支架在糖尿病合并心血管疾病患者中的表现

2012年3月，美国食品药品(http://www.chemdrug.com/)管理局(FDA(http://www.chemdrug.com/databases/db_11_1.html))批准Resolute（佐他莫司洗脱支架）用于有症状的缺血性心脏病患者，合并糖尿病的患者也在适用人群范围内。这是目前市场上，唯一获得FDA糖尿病适应症批准的药物洗脱支架。新一代Resolute支架特点是可改善冠状动脉内径，适用于治疗长度≤30 mm、参照血管直径为2.25mm~4.00mm的新生原发病变所引起的缺血性心脏病，包括合并糖尿病的冠心病患者。

对5项关键的Resolute药物(http://www.chemdrug.com/)洗脱支架临床(http://www.chemdrug.com/)研究(http://www.chemdrug.com/)的5130例患者的数据进行的汇总分析显示，其中约1/3(1,535例)患有糖尿病。结果显示该支架在糖尿病患者中具有低事件率。2年对1500多名糖尿病患者随访显示再次血运重建率为5.8% ，血栓事件率仅为1.2% 。选取其中的878例标准糖尿病风险患者与文献(http://www.chemdrug.com/databases/db_7_1.html)中1302例置入第一代药物(http://www.chemdrug.com/)洗脱支架的糖尿病患者进行比较，结果显示：前者的12个月靶血管失败(定义为心脏性死亡、靶血管心肌梗死或靶血管血运重建)率为7.8%，显著低于后者(14.5%)。

878例置入Resolute洗脱支架的糖尿病患者与匹配的1903例置入该支架的非糖尿病患者的病变基线特征显示在血管病变程度相同的情况下，糖尿病患者发生代谢异常的风险较高。与非糖尿病组相比，糖尿病组的年龄(65.2岁 vs. 63.6岁)、高血压发生率(88% vs. 73%)和高血脂发生率(86% vs. 76%)均较高，但男性比例较低(66% vs. 74%)。（图4）

将878例糖尿病患者进一步分成胰岛素依赖型糖尿病组(包括1型和2型糖尿病，n=250)和非胰岛素依赖型糖尿病(n=628)，并与非糖尿病组进行比较后发现，非胰岛素依赖型糖尿病组的2年靶血管血运重建率与非糖尿病组相似(4.3% vs. 3.4%)，（图5）而胰岛素依赖型糖尿病组的2年靶血管血运重建率为6.5%。非胰岛素依赖型糖尿病组的心脏性死亡/心肌梗死发生率也与非糖尿病组相似(3.9% vs. 4.1%)，而胰岛素依赖型糖尿病组较高，为8.6%。（图6）文献中的研究结果显示这一事件发生率在置入Resolute药物洗脱支架的糖尿病患者中较低。所有3组的支架内血栓形成率均较低(低于1%)。（图7）