文 / 牛红霞 吴永健 国家心血管病中心 阜外医院

牛红霞 国家心血管病中心阜外医院；心内科主治医师，医学博士。

TAVR手术患者多为高龄、合并多脏器功能不全的病症复杂、病情危重者。其术后恢复需要高质量、高水平医护人员的治疗和护理，需要多学科专业人员的协作。TAVR术后患者应在专用的、配备有完善监测抢救设备的术后监护房间，需要持续监测血流动力学指标，以便及时掌握病情动态变化，预防并发症的发生，尽快顺利度过术后早期的危险状态。结合本中心TAVR病例的术后管理经验，在此对术后综合管理的浅见分享如下，希望抛砖引玉使TAVR的术后管理日益规范和成熟。

一、循环系统

补充和调整血容量：主动脉瓣狭窄患者的血压得以维持有赖于外周血管的收缩和心率的代偿性增快。TAVR术后外周循环改善，毛细血管床开放，有效循环血量减少，而且术前禁食和术中失血都导致容量不足，因此，此时要注意加强补液，避免无依据滥用利尿剂。注意单位时间的液体入量，既不能严格限制入量导致有效循环血量不足，又不能过多过快补充液体导致心功能不全加重。补充容量过程中应严密观察尿量、血压、心率、中心静脉压、肺毛细血管压，鉴于皮肤温度、外周动脉搏动是反应全身循环灌注的可靠指标，补液中及时观察皮温和末梢灌注情况有助于指导补液。

防治心律失常：严密监测生命体征，预防并及时纠治心律失常，避免酸碱平衡紊乱、低氧、容量负荷过度等诱因。高龄、病程长、心功能不全者术后易出现房颤，一旦出现房颤，在血流动力学稳定的前提下尽可能药物转复心律，必要时电复律，同时警惕外周动脉栓塞。TAVR术后出现传导阻滞的几率较高，术中预防性置入临时起搏器已成为常规。传导阻滞尤其是左束支阻滞常常提示预后不良，预防性植入心脏起搏器防治猝死已被临床采纳，但其科学性尚需进一步研究。

监测瓣膜工作状态：注意监听心音，警惕瓣周漏。超声心动图能提示瓣周漏、心包积液、以及由心功能不全导致的低心排血量等信息，一般术后前三天常规每日复查一次床旁超声心动图，术后一周复查诊室超声心动图，但一旦术后发现新的杂音则应立即复查并及时处理。

二、呼吸系统

TAVR患者心功能不全处于失代偿期，已出现肺循环压力升高，而且基线状态下多合并基础肺病，因此术后常发生呼吸系统的并发症。TAVR术后要注意监测呼吸频率、血氧饱和度、听诊有无肺部啰音、定期复查血气分析和胸片。定时翻身、拍背排痰，鼓励尽早下床以预防肺部感染。一旦合并肺部感染，解痉、平喘、雾化排痰、抗感染药物要及早经验性应用，同时积极完善痰检，酌情调整抗生素应用。值得注意的是，肺部感染可加重心功能不全出现心力衰竭而需利尿等治疗，而肺部感染为避免痰液粘稠应尽量减少利尿剂，因此，此时的出入量更要个体化调整。再者，长期应用抗生素时需警惕霉菌等二重感染可能。此外，部分经升主动脉途径行人工瓣膜置入者需留置胸腔引流管，需注意监测引流液颜色和量，警惕内出血。介入术中应用较多量肝素，术后进行鱼精蛋白中和似乎可有效减少引流液量。

三、泌尿系统

行TAVR手术的患者多系高龄，长期的外周缺血缺氧以及肾动脉在内全身动脉的硬化常常已导致肾功能损害或者肾功能处于临界状态。此外，术中造影剂的应用、一过性的肾缺血缺氧、有效循环血量的不足等原因都可导致肾功能的恶化。因此，除了术前必要时水化、术中减少造影剂的应用外，术后应严密监测血压和尿量保证肾脏灌注，避免应用肾损害药物，保证水电酸碱平衡。

尿量是循环功能和肾功能的综合反映，术后早期严密观察并准确的记录尿量及其变化十分重要。TAVR术后出现无尿或少尿最常见的原因是血容量不足，此时，不应无依据的应用利尿剂，要根据皮温、血压、心率、中心静脉压、尿色、尿比重调整补液量，提高肾脏灌注而改善排尿。为预防心律失常尤其是恶性室性心律失常，TAVR术后对电解质尤其是血钾水平要求严格。需要注意的是补钾同时适当补镁；再者患者多合并肾功能不全，保证有尿的情况下方可补充，且要适量，注意及时复查以指导下一步治疗。TAVR术中多常规留置导尿，但留置导尿尤其是长期留置最易发生尿路感染，所以，留置过程中注意定期膀胱冲洗，除非特别需要，应及早拔除导尿管。高龄患者常常合并前列腺增生，为防止尿潴留可预防性应用诸如非那雄胺等的药物。此外，术后出现血尿尤其是长期为血红蛋白尿者要寻找红细胞破坏的原因，警惕瓣周漏和人工瓣膜造成，注意碱化尿液，预防肾功能恶化。

四、神经系统

注意观察患者的精神状态、定向力、肢体运动、两侧瞳孔大小和反射等有无异常，以期早期发现神经系统并发症。TAVR术后早期患者可出现嗜睡、错觉、幻觉、言语不连贯等异常，可能的原因包括：术中操作导致脑低灌注损伤；术中瓣膜钙化结节的裂解、小组织碎片等脱落导致脑血管栓塞；导管操作过程中抗凝不充分而造成的血栓栓塞；可能合并的颈动脉狭窄使得脑灌注相对不足；以及麻醉药物或其他合并用药的药物作用等。出现意识改变时需排除电解质、酸碱平衡紊乱等可逆因素的干扰，完善头颅CT除外脑出血或较大的显性脑梗塞，必要时完善头颅MRI。治疗上在加强基础护理尤其是呼吸道护理警惕误吸、坠积性感染等的同时，可予冰帽降温、维持较高脑灌注压、镇静、营养神经改善脑代谢等治疗。

五、消化系统

加强营养支持对TAVR术后的康复举足轻重。TAVR术前禁食、术中创伤、术后需要双联抗血小板治疗等原因都可能导致应激性胃肠损害。为此，若局麻行TAVR的患者鼓励术后分次少量进水，无异常者尽早进食，由流食逐渐改为半流食或普食。常规术后予以静脉质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂，根据饮食恢复情况酌情改为口服质子泵抑制剂直至停用。定期复查便潜血除外隐性出血，保证双联抗血小板药物的应用安全。若患者卧床时间较长，胃肠蠕动减弱，胃肠胀气，可对症应用全胃肠动力药和通便药。此外，需全身静脉应用光谱抗生素者需要注意加强口腔护理以避免口腔溃疡和霉菌感染，加用肠道益生菌预防菌群紊乱。

六、血液系统

    营养不足、合并多脏器功能不全、术中失血、术后血肿、合并重症感染等原因都可导致贫血，加强营养支持同时可予以对症输血支持治疗。TAVR手术操作时长，肝素用量偏大，为避免术后出血可尝试术毕经验性应用鱼精蛋白中和肝素，术后定期复查血常规、凝血指标，对于显著血小板减少者需高度警惕肝素诱导的血小板减少症。后者导致出血和血栓重叠，处理非常棘手，死亡率高。

七、其他：

血管入路：TAVR术中有创操作血管入路多，包括右颈内静脉、桡动脉、双侧股动脉等，而且术中所使用鞘管大，输送系统长，对于高龄患者，腹主动脉及髂股动脉往往弯曲钙化，因此血管并发症的发生率明显增高，主要包括血管夹层、血管穿孔和穿刺点血肿。要求术后加强护理，注意穿刺部位有无出血及足背动脉搏动、远端皮温情况，警惕血肿、假性动脉瘤等并发症。

感染：术中及围术期的污染多来自体外装置和有创监测管路。保证无菌操作的同时可术前预防性应用抗生素，如二代头孢类光谱抗生素。一旦循环稳定，尽早拔除有创监测管道，避免污染传入体内而使心内膜或瓣膜发生致命炎症。若无感染指征，在有创置入装置拔出后即可停用抗生素；若出现感染，完善细菌学检查，针对病因升级抗生素。若长期抗感染无效，警惕感染性心内膜炎的可能。

总之，TAVR术后管理涉及多学科多系统，需要具备较强的临床综合分析和处理能力。