文 / 陈茂 冯沅 黄德嘉 四川大学华西医院

陈茂 四川大学华西医院；心内科主任医师、教授、博士、博士后、博士生导师。主刀完成我国西部地区第一例经导管主动脉瓣置入术（TAVI）。负责国家自然科学基金项目两项、国家863项目子项目一项以及中国博士后基金一等资助项目一项，以第一作者或通讯作者发表论文20余篇，其中SCI论文16篇。所负责的“冠心病危重症的预警和个体化治疗研究”获2011年四川省科学技术进步二等奖。中华医学会心血管病分会青年委员，中华医学会心电生理和起搏分会青年委员，中华医学会心血管病学分会结构心脏病学专业学组成员，中华医学会心电生理和起搏分会第四届委员会无创电生理及基础研究专业学组成员，四川省心电生理和起搏分会委员。

一、二叶式主动脉瓣概况

二叶式主动脉瓣（Bicuspid Aortic Valve, BAV）是最常见的先天性心脏病类型，发生率约0.5%—2%，男性患者较多（男女构成比3:1）。部分BAV患者呈家族聚集倾向，表现为9%的BAV患者一级亲属患同类疾病。BAV的发生机理目前还不完全明确，可能与胚胎发育期间异常血流阻碍瓣叶分离、细胞迁移异常以及遗传易感性（如信号及转录调控基因NOTCH1突变）等多种因素有关。相对于正常的三瓣等大三叶瓣，BAV患者的主动脉瓣由二叶构成，两个瓣叶往往不等大，较大的瓣叶中间多有一处假嵴（Raphe），根据发生率的高低，BAV可分为有假嵴的右冠瓣和左冠瓣融合（59.1%）、无假嵴的右冠瓣和左冠瓣融合（20.2%）、有假嵴的右冠瓣和无冠瓣融合（10.1%）、无假嵴的右冠瓣和无冠瓣融合（9.3%）和有假嵴的左冠瓣和无冠瓣融合（0.5%）。大多BAV患者合并其它的心血管结构异常，最常见合并升主动脉扩张，这可能与BAV造成的血流剪切力紊乱、调控血管基质成份含量的基质金属蛋白酶（MMP）及其抑制剂（TMPI）比例异常等因素有关。约20%的BAV患者合并主动脉缩窄，BAV患者的冠状动脉系统往往具有特殊性，表现为左冠状动脉优势明显、左冠状动脉开口异常、以及短左主干等。部分合并心血管结构异常的先天性综合症（如Shone’s、Williams、Turner综合症）也可合并BAV。

二、二叶式主动脉瓣的临床转归

两项BAV的长期随访观察队列研究显示，对于无症状、没有并发症的BAV患者，10年存活率96%±1%，20年存活率90%±3%，与同年龄人群的预期寿命相当。但在长期随访中，有25%－40%的BAV患者可能发生心血管临床不良事件，主要的危险因素包括：年龄＞30岁、合并中重度主动脉瓣狭窄、及合并中重度主动脉瓣关闭不全等。BAV主要的并发症包括：①主动脉瓣狭窄  主动脉瓣狭窄是BAV常见的并发症，内皮功能受损、局部炎症、脂质沉着以及继发的瓣叶钙化，是造成成年BAV患者主动脉瓣狭窄的可能的病理生理学基础，相对于正常的三叶瓣，BAV主动脉瓣狭窄发生时间较早；②主动脉瓣关闭不全  部分BAV主动脉瓣狭窄患者合并不同程度的主动脉瓣关闭不全，相较而言，单纯的BAV主动脉瓣关闭不全较为少见；③主动脉病变（Aortopathy） 与三叶瓣相比，BAV患者瓣环、主动脉窦以及升主动脉直径明显较宽，据美国Olmsted郡的观察研究显示，15%的BAV患者有升主动脉扩张（＞40mm），20年随访结束时，该比例上升到39%，升主动脉扩张是患者接受外科主动脉手术的危险预测因子；④主动脉夹层  BAV患者的主动脉夹层发生率尚不肯定，长时间随访观察显示其发生率0-4%，由于危害大，所以主动脉夹层仍是BAV应该高度警惕的可能并发症，男性、主动脉夹层家族史、主动脉扩张、合并主动脉缩窄以及Turner综合症是可能的危险因素；⑤感染性心内膜炎  近期的研究资料显示，BAV患者发生感染性心内膜炎的年发生率为0.3%－2%，该类患者合并瓣周脓肿的几率较高，大多需要较早进行外科手术。

三、二叶式主动脉瓣的治疗

一）药物治疗

目前还没有确切有效的能够预防BAV并发症发生的药物，β阻滞剂可能有益于预防患者主动脉扩张。尽管近期的研究显示，他汀类药物不能延缓合并钙化的主动脉瓣狭窄的进展，但对于尚未发生纤维化、钙化的BAV，脂质沉着可能是促进BAV瓣膜损害的危险因素，所以，他汀类药物能否预防BAV患者早期瓣膜损害的发生，尚有待进一步研究。

二）外科手术

BAV青少年患者主动脉瓣纤维化、钙化多不明显，当该类患者合并重度主动脉瓣狭窄时，可考虑单纯的主动脉瓣球囊扩张。对于有手术指征（如有症状）的、合并主动脉瓣狭窄或关闭不全的BAV成年患者，外科手术仍是该类患者的首选治疗方案，主要的术式包括换瓣手术、ROSS手术、以及部分主动脉瓣关闭不全的修复手术。相比三叶式主动脉瓣患者，BAV合并主动脉瓣狭窄或关闭不全需要手术的患者往往较年青（40±20岁／67±16岁）。由于较多的BAV合并有升主动脉扩张，因此在主动脉瓣换瓣手术时，约30%患者需要同时进行主动脉根部的血管手术，尤其是升主动脉内径超过45mm或升主动脉内径进行性增宽（每年增长5mm）的患者。

三）经导管主动脉瓣置入术

经导管主动脉瓣置入术（TAVR）主要用于治疗不能外科手术或外科手术高风险（如高龄）的有症状的（呼吸困难、胸痛和晕厥等）重度主动脉瓣狭窄患者。目前的专家共识将BAV作为该项术式的相对禁忌症，但在高龄（≥80岁）重度主动脉瓣狭窄中，22%患者是BAV，因此仍有相当数量的重度主动脉瓣狭窄患者有进行TAVR的需求。近期的小样本研究显示，对于BAV合并主动脉瓣重度狭窄的患者，TAVR较为安全，而且可以改善患者的血流动力学指标和自述症状，我们中心迄今也成功完成数例BAV重度主动脉瓣狭窄患者的TAVR，患者的血流动力学指标和自述症状也明显改善。尽管尚缺乏长期和大规模的研究证据，这些结果提示TAVR仍是一种治疗BAV重度主动脉瓣狭窄患者的可行方法。但是我们仍应认识到相对于三叶式主动脉瓣，BAV的TAVR难度较大，体现在：①BAV两个瓣叶大小不均、钙化多不对称，且BAV瓣环呈鱼嘴形，置入瓣膜及支架难以充分扩展贴壁，容易造成TAVR术后瓣周漏，后扩张时，由于受力不均等，可能造成瓣环破裂；②BAV的两个瓣膜多不等大，被置入支架挤压后，较大的自身瓣膜遮挡冠状动脉开口的可能性较大；③BAV瓣环往往较大，尽管现在有较大径线的可置入瓣膜，但对该类瓣膜的应用经验较少；④相当数量的BAV患者合并升主动脉扩张，该类患者置入瓣膜（尤其是自膨式瓣膜）对扩张的升主动脉有何影响，尚不清楚。

综上所述，BAV是一种较常见的先天性心血管畸形，对于并发主动脉瓣重度狭窄的BAV患者，外科手术仍是目前的首选治疗方式，但对不能外科手术或外科手术高风险的患者，在对手术风险和解剖特点充分了解后，TAVR是一种可供选择的治疗手段。