文 /吕滨 国家心血管病中心阜外医院

吕滨 国家心血管病中心阜外医院；影像中心和放射科副主任，主任医师，博士研究生导师。中华医学会放射学分会心胸学组委员，北京生物医学工程学会理事，10多种学术期刊杂志编委或通讯编委。

影像学相关专场：“影像与生理学专题研讨会”（一、二） - 2013 年3 月20 日 星期三 8:30AM-12:30PM、2:00PM-6:00PM 307AB会议室；“影像与生理学专题研讨会”（三） - 2013 年3 月21 日 星期四 2:00PM-6:00PM 307AB会议室；“影像与生理学专题研讨会”（四） - 2013 年3 月21 日 星期五 2:00PM-6:00PM 307AB会议室；“影像与生理学专题研讨会”（五） - 2013 年3 月21 日 星期六 8:30AM-12:30PM 307B会议室；“心血管无创影像研讨会”-2013 年3 月21 日 星期六 8:30AM-12:30PM 310会议室。（请参考会议当天信息为最准）

TAVR多学科交叉的影像学

截止2012年，全球共完成近50 000多例的经导管主动脉瓣置入（TAVR）手术。术前对主动脉瓣周围的解剖形态及径线的测量对指导TAVR手术至关重要，相关的数据完全依赖影像学检查。超声和多排螺旋CT（MDCT）在TAVR上的作用越来越得到重视。2012年11月，美国心血管CT协会（SCCT）发表了CT血管造影（CTA）在TAVR术前评估价值的专家共识，为推广CTA标准化应用技术及其对TAVR术的指导价值作出了阐述。以下就CTA对TAVR术的成像技术和应用价值作一简单描述。

（一）扫描方案

   CT可以对主动脉瓣和主动脉根窦部的解剖做细致的评价，也要对TAVR路径（股髂动脉、锁骨下动脉）做出评价。故一个成功的CTA扫描，需包括心电门控下的冠状动脉扫描及非心电门控下的大范围全主动脉扫描。心电门控冠状动脉扫描，建议使用前瞻性心电门控以降低辐射剂量。非心电门控下的全主动脉扫描推荐使用大螺距扫描，同样利于降低辐射剂量。

收缩期的图像具有比舒张期更好的指导价值，其原因是收缩期瓣环更大，测量数据更加准确可靠。管电压及管电流可以根据个体差异进行个性化选择。体质量指数（BMI）≤30kg/m²，管电压可以用100千伏（Kv）；BMI＞30 kg/m²，则用120Kv。可以使用电流调制技术降低辐射剂量。

对比剂的注射速率可以略小于常规冠状动脉扫描，有些患者3ml/s是可以满足检查需要的，这样既可以减少对比剂用量，又可以增加强化时间，符合TAVR扫描的特点。根据各厂家CT机型的特点可以适当变动扫描参数，在满足临床需要的前提下，尽可能地减少辐射剂量及对比剂用量。

（二）入路评价

   经股动脉入路仍然是TAVR最常规的入路。对入路血管直径的要求见表1。入路血管的并发症仍然是TAVR手术死亡的重要原因。CT可以测量入路的最小内径，评价动脉粥样硬化情况、动脉瘤、主动脉夹层、溃疡、扭曲角度、外周血管病等。主动脉弓部的粥样硬化程度与术后中风的发生密切相关，这些信息均是TAVR手术血管并发症预测最重要的方面。研究表明：CT对入路的评价，可以使主要外周血管不良事件从8%下降至1%，可见CT评价入路的重要意义。中重度的动脉粥样硬化和入路内径过小是很危险的。如果认为经股动脉风险很大，CT还可以评价经锁骨下动脉或经心尖入路。

表1：瓣环大小对应的输送系统及入路最小内径要求

（三）主动脉瓣环评价

   主动脉瓣环的评价对于选择不同型号的人工瓣膜支架至关重要。选择小了，会有主动脉瓣返流抑或脱落；选择大了，则会出现严重的致死性并发症。主动脉瓣环平面就是主动脉三个窦最低点所在的平面。寻找主动脉瓣环平面，可在双斜短轴位，寻找三个窦底同时消失的平面即可（见图1），主动脉瓣环平面一般为椭圆形。在测量的时候，可以采用长短径、面积、周长测量方法，再将其转换为等效圆的直径，作为选择人工瓣尺寸的标准。研究表明，CT和MRI的测量一致性良好，两者均大于二维超声测量结果。其原因是主动脉瓣环非圆形，CT和MRI均为三维测量，其大小显然大于二维超声。

图1：主动脉瓣环的确定（双斜短轴位）

A:在冠状位上沿左心室长轴切割，建出矢状斜位，见图B。

B：左心室矢状斜位。

C：在图B基础上沿垂直左心室长轴切割，得到双斜位图C，主动脉三个瓣位于同一平面。

D：在图C上调整两条切线并向足位移动，使主动脉三个瓣的最低点位于同一平面，该平面既为主动脉瓣环平面。

E：在主动脉瓣环平面（图D）进行测量，得到主动脉瓣环的数据信息。

（四）主动脉根窦部其他解剖结构评价

   包括左心室流出道、主动脉窦宽、窦高、窦管交界处、升主动脉、冠状动脉距窦底距离。左心室流出道的测量可以在斜矢状位进行。主动脉窦宽、窦高、窦管交界处及冠状动脉距窦底距离及瓣叶长度、钙化情况与术中堵塞冠状动脉的风险相关。窦宽、窦高不足，窦管交界处过小、冠状动脉距窦底距离不足、瓣叶长、钙化重，这些危险因素都有可能造成瓣叶贴附冠状动脉，导致冠状动脉急性闭塞，造成患者急性心肌梗死甚至猝死。这些测量可以在斜冠状位或斜矢状位上进行。

研究报道，左冠状动脉距窦底距离约15.5±2.9mm，右冠状动脉距窦底距离约17.3±3.6mm。冠状动脉距窦底距离没有严格界限，但10-14mm的距离是必须的。Edwards支架长度为15-19mm，不会超过主动脉窦。但是自膨式Core Valve支架的长度为52-55mm，植入高度超过主动脉窦管交界进入升主动脉，故其对窦宽及窦高均有要求。对于29mm的支架，窦宽最低要求为27mm，31mm支架需要29mm的窦宽。最低窦高要求为15mm。而且，主动脉瓣环上方40mm处主动脉横径不能超过40-43mm。

（五）术中瓣环切线位角度的确定

对于如何将瓣膜垂直于瓣环放置的问题，关键在于找到瓣环平面的切线位。对于位置不良的放置，有报道称会有血栓形成的风险。根据主动脉瓣的解剖位置，右前斜加足位和左前斜加头位是可以尝试的切线位置，但是病人的个体差异很大，对于部分特殊的病人（如骨骼畸形，脊柱后凸），术中很难找到标准的切线位。所以，术前采用CT技术评估切线位的角度对术中切线位的寻找是很有意义的。将窦底的三个最低点连接为三角形，当三角形平面成为一线时的角度，即为该主动脉瓣环的切线位（见图2）。

图2：主动脉瓣环切线角度选择

A：在双斜横轴位找到的瓣环平面上，将三个瓣的最低点连接，形成一个三角平面，该平面既为瓣环平面。

B：将主动脉的三维图像与该平面融合，转动角度，使该三角形仅有一条线显示，既为瓣环的切线位，该角度显示正位+足位14°。

C：其他的角度，可显示整个三角形平面，非主动脉瓣环的切线位。

（六）主动脉瓣钙化

主动脉瓣钙化性狭窄的病理过程是瓣叶在增厚的基础上，存在大量的钙化灶。不像外科手术那样，TAVR术中的钙化是没有办法取出的，只能贴附于主动脉窦壁。故大量钙化是术后主动脉瓣返流、主动脉瓣环撕裂、冠状动脉堵塞的危险因素。升主动脉及主动脉弓的钙化是术中中风的重要原因。CT对于钙化极为敏感，可以定位、定量钙化。计算出的钙化体积积分对TAVR具有指导意义，且和术后随访相关。

（七）左心室、冠状动脉及其他阳性发现

左心室大小、室壁厚度、附壁血栓、包括左心室射血分数均可以在CT造影上获得。这些信息可以了解主动脉瓣狭窄的血流动力学意义对左心室重构的影响。冠状动脉的评价可以发现有创性冠状动脉造影发现不了的内膜增厚或斑块。对心包、二尖瓣、左房耳血栓、肺部病变、腹腔及盆腔的阳性发现均对TAVR手术及患者的预后有指导意义。

结语

   近年来TAVR手术的迅速发展，使CT技术得到广泛应用，并得到好评。CT以其高空间分辨率及强大的三维后处理功能，能为TAVR术前提供较为精确的主动脉瓣和根窦部解剖信息、入路评价、为术中切线位的快速精确定位提供支持。CT血管造影已经成为术前评价TAVR手术是否可以实施的重要参考，这就凸显了CT规范化扫描、规范化测量的意义。以上内容仅为笔者团队初步的知识和经验，随着该技术的普及应用，相信该项技术将会更好地服务于广大临床患者。