文 / 国家心血管病中心 阜外医院 裴汉军 滕思勇 张海涛 王巍 吴永健 杨跃进 高润霖

裴汉军 国家心血管病中心 阜外医院；心内科主治医师。

目前TAVR手术常用的手术路径包括股髂动脉（TF）、心尖（TA）、锁骨下动脉/腋动脉及升主动脉路径。直接经升主动脉路径（TAo）作为股髂动脉路径不适合实施TAVR患者的替代路径最早在2009年开始提出。尽管经升主动脉路径目前仍为“标签外”操作，但是近来的几个研究结果已经证实了该路径TAVR的安全性和可行性。目前阜外医院已经完成了两例直接经升主动脉路径TAVR（TAo-TAVR）手术，现对首例患者进行简要介绍。

一、病例介绍：

入院情况：男性，82岁，主因发作性胸闷5年，加重8个月入院。患者自5年起反复于登楼、快走后出现发作性胸闷，但多能在休息后缓解。2012年3月因发作性胸闷、不能平卧于外院就诊，经心脏超声检查发现“重度主动脉瓣狭窄伴中度返流”，给予药物治疗后好转。2月前无明显诱因出现晕厥，来院就诊后经检查确诊为“心律失常 III度房室传导阻滞”，置入DDD永久起搏器。既往高血压病史30年；糖尿病史7年；2000年行前列腺癌放疗加去势术；2001年行右颈动脉狭窄支架置入术。入院查体：BP 160/60mmHg，Hr65bpm 双肺未闻及干湿啰音。主动脉瓣听诊区可闻及双期杂音。双下肢不肿。入院后内外科专家组会诊考虑该患者为外科高危患者（EuroScore评分31.43%），适合行TAVR治疗。遂于2012年11月26日行TAVR手术。

手术过程：术前动脉CT显示双侧髂股动脉弥漫性显著狭窄、钙化，管腔直径最小处仅为4.1mm（图1），因易导致严重血管撕裂、出血，故不宜经此路径实施TAVR。此外CT及血管造影亦显示左侧锁骨下动脉同样存在狭窄及钙化，亦不适合。分析患者的升主动脉解剖特点：长度及角度均适宜行TAo-TAVR，遂采用该路径（图2）。首先，全麻下有外科行约6cm胸骨正中切口（图3），暴露升主动脉后经升主动脉造影选择适宜的穿刺点，之后在主动脉壁穿刺点建立标准的荷包缝合，再置入14French鞘管，首先使用23mm×40mm Numed球囊行预扩张（图4），之后取出鞘管，直接经穿刺点送入输送系统，置入29mm VENUS 瓣膜，待完全释放后行升主动脉造影可见2/4级返流，经鞘管送入Numed 25mm×40mmNumed球囊实施后扩张，再次造影发现返流量无明显减少，遂选择28mm×40mm球囊再次后扩张，反流量减少为1/4级（图5）。遂缝合穿刺点后关胸。术后患者进入外科恢复室监护。12小时后患者清醒后转入普通病房。

术后并发症及处理：1. 神经系统：术后第1～3天开始，患者出现嗜睡，呼之能应，但反应差，夜间有谵妄表现，查体未见病理征。头颅CT（术后43小时）提示陈旧性脑梗塞，未见新生病灶表现，初步考虑与术中低灌注造成的一过性脑损伤相关，不排除术中操作导致的斑块脱落所致为栓塞，经镇静治疗2天后症状缓解；2.呼吸系统：患者术后第二天逐渐开始出现发热、咳嗽、咳痰困难、呼吸急促，肺部听诊可见干湿性啰音。体温最高至38.4℃，白细胞升值1.25×10⁹/l，根据细菌培养结果给予抗感染治疗，辅以解痉、祛痰及加强营养支持，患者感染逐渐控制；3.消化系统：进食差，给予肠内肠外营养，辅以胃黏膜保护剂及调理肠道菌群。4.泌尿系统：术后留置尿管，第二天开始出现肉眼血尿，并可见血凝块，撤除尿管后，无法自行排尿，再次导尿后出现血尿，但逐渐转清。并逐渐尝试去除尿管。血尿原因主要考虑为反复导尿导致尿路损伤，加之曾有前列腺癌和前列腺增生病史，其次术后血小板降低也是原因之一。5.血液系统：术后血红蛋白、血小板逐渐降低，最次分别至7g/dl和27×10⁹/l，起初考虑主要与术中出血失血相关，但其他部位出血相继出现，穿刺点皮肤瘀斑、血尿、口腔粘膜出血、便潜血阳性，在排除其他原因（包括骨髓抑制）后，确诊为肝素诱导的血小板减少症，给予丙种球蛋白、甲基强地松龙治疗，在有明显出血征象的情况下，经与血液病专家协商，给予静脉输注血小板。在应用丙种球蛋白5天后血小板逐渐回升至正常。

2.总结：瓣周漏（paravalvular leak ）、瓣膜移位或定位不良与TAVR疗效、预后密切相关。外周血管途径相比，Tao-TAVR最大的优势在于输送系统更易于操控，可以真正做到与瓣环平面同轴，特别是在一些主动脉根部解剖结构更加复杂的情况下，可以更加准确的输送和定位，这可使上述不良并发症的发生率显著降低。近来的几项临床观察结果显示出TAo-TAVR的安全性和可行性。Bruschi等报道了TAo-TAVR的25例患者，均采用右侧胸廓小切口，其中24例成功完成手术，置入CoreValve瓣膜。术后30天死亡两例（死亡率8%）。所有出院患者心功能均明显改善，2年超声随访显示瓣膜功能良好（平均跨瓣压差为9mmHg）。Bapat对TAo-TAVR与TA-TAVR置入Edwards SAPIEN患者进行了比较，结果表明二者在死亡率方面未见显著差异（4.3% vs. 7.7%，P=0.670）。但是，TA-TAVR多不适用于胸部畸形、严重肺功能不良或左室功能不良患者，而该研究结果表明TAo-TAVR途径对此此类患者同样安全、可行。为更易于输送系统通过及瓣膜准确定位，Reggieri最近提出改良方案，在小切口的基础上，选择颈底部、胸骨右上距中线约5厘米处作为穿刺点，通过改善输送系统的方向、角度，使其与主动脉根部的同轴性更佳。TAo-TAVR另一优势在于，对曾经实施胸骨切开术患者可以行右侧胸廓小切口，本例患者无胸骨外科手术史，故选择正中切口亦可。本文介绍的是一例高龄患者，并且合并多种合并症，术前经多排螺旋CT、血管造影、经胸及食道超声检查对手术路径进行全面的评估，在无合适外周血管路径情况下最终选择经主动脉途径。患者术前情况预示术后治疗更加具有挑战性。对于术后出现的多个系统的并发症及时采取了有效的应对措施是把握抢救时机，令患者转危为安的关键。此例患者术前、术中及术后的处理更加凸显出TAVR团队的重要作用，本例患者的成功即是团队力量的结晶。