潘湘斌 国家心血管病中心阜外医院；小儿外科中心副主任医师，副教授。2009年赴欧洲学习，是我国第一批能够同时完成心血管疾病经皮介入、杂交技术及传统外科手术的医生。

文 / 沈桦

随着医学的进步，对于疾病研究的深入，医学学科的区分越来越细，内科、外科之间有着森严的壁垒。然而历史的车轮总是滚动着前进的，随着介入技术的不断进步，介入器械的不断发展，心胸内科、外科手术之间的壁垒逐渐被打破，至今，随着介入技术在外科手术中的广泛应用，目前心胸外科手术已经进入了杂交手术时代。

杂交手术将介入技术和外科技术结合起来，其目的是在患者的治疗中取得最大的获益。对于杂交手术的意义，潘湘斌教授有两点意见，第一是从介入技术对于外科技术的角度来讲，可以大大的减轻外科手术的创伤。以TAVI手术为例，常规的外科手术在进行瓣膜置换时，需要进行开胸，不仅会有较大的创口，术中还需要对患者进行体外循环，而TAVI手术仅需要很小的创口就可完成瓣膜置换，这一创口大小仅为普通外科手术创口的五分之一，且不需要进行体外循环，不需要让患者的心脏停博，这样就避免了因为体外循环导致的血栓、气栓等风险，仅仅通过导管就完成了整台手术；第二从外科技术对于介入技术的角度来讲，外科技术的结合也同样可以帮助减少由于导管的置入导致的并发症。可以说仅仅使用介入技术治疗，在某些患者尤其是在儿童患者的治疗中，产生并发症的风险较大。首先在治疗时需要从股动脉进行穿刺，穿刺后则可能出现动脉血肿，动静脉瘘这类并发症；其次，具体来讲，体重在五公斤左右的患儿，需要使用4F的鞘管，由于幼儿患者的血管较细，导致鞘管进入困难，而即使进入了较细的鞘管，也无法置入8mm大小的球囊，所以这一通路是完全受限的。这时，使用外科的方法，打开心脏通路，既避免了股动脉穿刺的损伤和并发症，又扩宽了鞘管进入的路径，还避免了覆膜后的血肿。从这个角度来讲，应用外科技术可以弥补介入技术的缺陷。外科技术和介入技术两个方面，互为补充，互相促进。

潘湘斌教授介绍，近年来杂交技术的发展迅速，最早应用于大血管治疗的领域，例如当主动脉弓出现夹层的情况是，开胸进行主动脉弓置换非常麻烦，随着杂交技术的应用，逐渐演变成使用外科手术置换一段升主动脉，而血管远端使用介入方法进行支架的置入，这样大大的减轻了患者的创伤和痛苦；紧接着被应用于冠心病领域，先进行外科手术，替换掉闭塞的前降支，接着应用接入技术进行支架的置入，这样将外科搭桥技术以及支架技术进行了结合，减轻了患者的创伤，增加了患者的获益，因为外科搭桥术的十年获益在90%以上，其获益优于支架术，这种方法将两种技术的优点结合了起来；到如今，杂交技术在先心病领域发展迅速，目前我国做的比较多的是房间隔以及室间隔缺损的修补术，也开发出了新的、原创的经胸主动脉瓣球囊扩张技术，与之前的经皮主动脉瓣扩张的方法比较，首先，这一术式无法在较小的血管中应用，否则会出现导管进入困难，而这类患者通常主动脉有严重的狭窄；其次，后者手术国际报道死亡率在4%-22%之间，这一死亡率相对较高。死亡率高的原因有三点，一是球囊扩张时，会出现由于心脏无法射血而导致的心脏骤停，很多患者因为这个原因没能保住生命。而开胸手术有很多好处，离主动脉瓣距离近，尽管主动脉瓣口狭窄，也容易让导丝穿过狭窄的入口，而从股动脉途径进行手术，术者操纵导丝的距离离病变口很远，很难操纵导丝通过主动脉壁，最终导致手术失败。目前在阜外医院使用这一方法的进行的手术无一例失败；二是可以在超声的引导下进行手术，手术时间明显缩短；三是尽管术后有一部分患者（约20%）会出现严重的心律失常以及左室输送功能障碍，外科医生可以通过心脏按压解决该问题，目前这类患者中没有死亡病例出现。总之，杂交技术在疑难重症的领域中发展迅速，其应用的范畴会越来越广泛。

对于即将到来的中国介入心脏病学大会（CIT），潘湘斌教授提到，由于大会的主题的转变，平台的扩展，许多杂交手术术式也纳入了大会的议题。目前，杂交技术的应用更多的集中在心脏和外周大血管的应用中。此次大会中，TAVI手术应当是亮点，同时也是一个重要的发展方向，这一手术有两种方式，一是由髂股动脉途径，通过外周血管进行，另一种是通过外科开胸方式，在心尖进行小的切口，送入导管，两种方式都是值得关注的。

对于由卫生部发文组织的经外科途径心血管疾病介入诊疗专家工作组，潘湘斌教授为我们介绍，成立这一工作组的目的是为了成立经外科途径心血管疾病介入诊疗治疗控制委员会，进而对整个经外科途径介入技术进行规范，其功能和职责包括：一、规范技术；二、培训专业人员，并发放执照；三、对全国临床研究数据进行监控，建立病例数据库，根据数据的统计结果，发表相应的专家共识。经外科途径介入治疗，无论是通过心脏、大血管进入导管，顺行还是逆行，还是通过小血管进入导管进行手术，只要使用外科方法进行介入治疗，就都属于委员会的工作范畴。进行此类操作的临床医生，都需要进行严格的训练，包括外科技术的培训，也包括介入技术的培训，二者缺一不可。我国目前在杂交手术领域，在国际上处于比较领先的地位，无论从数量上还是从质量上，都很优秀。目前正在起草的专家共识，没有借助国际指南的指导，而是在我国长期实践数据的基础上进行的原创性工作。

对于我国目前房、室间隔封堵术的开展，潘教授表示十分乐观。在我国，这一类手术无论从病例的数量还是从开展的医院数量上来讲，普及的都比较好。究其原因有两点，其一是这项技术开展的比较早，其二是难度相对较低。经过多年的发展，这项技术已经进入了相对稳定的事情，也已经大范围的推广应用。同时，这类手术器械的发展也十分成熟，中国市场上，房缺、室缺封堵器已被国产厂家占领，如形状记忆等厂家，为了能够更好的配合医生完成手术，也在结合临床的实践要求，逐步调整改进器械的结构、材质，迎合手术需要。