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真理出自实践:肾动脉消融术治疗顽固性高血压的未来——蒋雄京教授专访

发布于:2013-03-14 13:27    

 

卫生部组织的我国营养与健康状况调查结果显示,我国18岁以上成人高血压患病率已达18.8%,总患病人群已经超过了2亿,而其中的15%为顽固性高血压。顽固性高血压是指规则足量服用包括利尿剂在内的3种或3种以上降血压药物,但血压仍不能达到指南所规定的目标血压者,是高血压治疗研究中的难点。寻求药物以外的高血压治疗方法也因此成为人们研究的热点。基于交感神经系统在高血压发病机制中的重要作用,早在20世纪40年代,人们就开始探索交感神经去除术治疗高血压。研究结果表明,尽管交感神经去除术可以显著的降低患者血压,但是术后出现的如体位性低血压、呼吸困难、无汗、胃肠功能紊乱等不良反应让患者很难耐受,加之药物表现良好,因此该手术逐渐被淘汰。

随着医疗技术的不断更新,2009年,Krum教授首次报道了使用介入技术进行的经皮导管消融肾动脉去交感神经术(catheter-based renal sympathetic denervation , RDN),治疗顽固性高血压的研究(即Symplicity HTN-1)。这种创新性的技术的理论基础有三点:1.肾脏对心血管活动的调控和保持血压动态平衡均有重要作用;2.肾脏交感神经包括传入神经和传出神经,二者与血压的动态平衡有关;3.无论是哪一类原发性高血压,都通过升高不同肾上腺素能标记物显著地激活交感神经,意味着高血压患者中不同器官的交感神经都不同程度被激活,因此阻断肾脏传出神经可以中断肾上腺素神经系统、肾素-血管紧张素轴和血压升高的恶性循环。

蒋雄京教授指出,近年来随着Symplicity HTN1,2等研究的开展,其结果也展示出RDN治疗顽固性高血压的安全性和有效性,今年有学者对于19个相关研究进行了荟萃分析,共入组了683例患者(不包含患者参加一个以上的研究),其中有两个随机对照试验,4个病例对照研究,13个病例系列总结。从结果来看,RDN对于顽固性高血压的治疗,近中期的降压效果,都是有效的,直观地说,患有慢性肾脏疾病和终末期肾脏疾病的患者可能从这项技术中获益最多,因为这些患者是由于交感神经的活动的增加导致顽固性高血压。另外,随着Sympilicy HTN-1扩大样本的一部分随访结果已经长达四年,从总体上来讲,降压的近中期效果明显,并发症少,对于肾功能没有影响。严重的并发症如肾动脉夹层、穿孔或者血栓这类的问题几乎没有,一般的介入并发症,如股动脉血肿、出血等情况有个别的发生,发生率大约在2-3%左右,其他的副作用如在进行射频消融神经时导致的疼痛,则可以通过在短期内使用止疼药予以缓解。而类似低血压等副作用,则是由于消融术导致血压的明显降低或者迷走反射导致的疼痛的级联反应造成。

从荟萃分析结果来看,随着时间的延长,降压比例有所增高,这就是所谓的延迟效应,或称迟发效应。对于延迟效应这种情况出现的原因,蒋雄京教授认为,现有的研究,尽管已经有了三、四年的随访结果,也进行了前瞻性的对照组研究,但是缺乏停用降压药的对照研究,因此无法确定降压的效果是由于药物控制导致,还是由于患者年龄增长,心功能减退导致血压降低,或者是治疗本身引起的的血压降低,对于这些问题缺乏有力的证据进行解释。从目前临床实验的情况来看,降压效果得到了持续性的保持,在降压药物的使用方面,一部分患者在种类和剂量方面确实有所降低,但还是有一部分患者使用的降压药物的种类和剂量有所增加。

根据目前我国市场上没有通过SFDA批准的肾动脉消融专用导管,目前,在相关手术中,使用的最多的是由各个厂家赠送的,用于演示或者临床研究使用的导管,也有一部分用于心内科介入手术的导管被用于RDN术中。蒋雄京教授为我们介绍,关于这一问题,目前有两种意见,一是很多专家认为心脏专用导管的设计是与心血管的解剖结构相对应的,心血管的解剖结构与肾动脉的解剖结构有着显著的差别,因此不提倡使用心内科介入导管进行肾动脉消融术;另一种意见,是基于目前的一部分临床研究结果的,这些结果表明使用心内科导管进行肾动脉术,没有出现明显的并发症。对于这一争议,蒋雄京教授认为,使用心内科导管进行肾动脉消融术,其安全性以及治疗效果都需要大样本量的临床实验结果支持,但是从根本来讲,心内科使用的介入导管毕竟是为心脏设计的,不是为肾动脉结构设计的,操作性、可用性都稍差,最重要的问题在于心导管的头端比较大,最小的用于儿童的导管规格是4.5F,而肾动脉专用导管规格则是3.5F,这方面有明显的区别,加之导管头端的设计,怎样能让医生在肾动脉比较小的空间里,能够对导管操控自如,是非常重要的课题。而关于产品的应用情况来讲,蒋雄京教授则认为有两种情况可能发生,一种可能性是,肾动脉专用导管被SFDA批准在我国上市,价格合理,那么心内科导管将不再被应用于肾动脉消融术;另一种可能性,肾动脉导管上市,价格昂贵,患者很难承受,那么心内科导管还是有一定的使用空间。

国际上相继出台了有关肾动脉去交感神经消融术治疗的高血压的各类指南和专家共识。英国国家健康与临床卓越研究所(NICE)最近出了肾交感神经消融术治疗顽固性高血压的指南。指南得出:经证明,肾交感神经消融术能够在短期和中期有效地治疗顽固性高血压。法国科学学会(心内科,放射科,高血压)的指导方针建议虽然这项技术是治疗顽固性高血压的一项选择,患者在接受这类手术的过程应该参加观测研究。欧洲高血压联盟已经发布了一个声明这项手术只能在拥有有经验并且经过手术培训的介入医生和放射医生的医疗中心里进行。同样的,蒋雄京教授提到,我国现阶段正在起草使用肾脏去神经消融治疗高血压的专家共识。这一共识主要针对此项新技术在临床方面的用途,怎样才能做到规范、谨慎,如何为患者带来真正的益处,而不是对于技术的盲目应用,避免技术的滥用,在这一目标的指导下,起草了这份专家共识。这一共识表明的是对于RDN技术的立场和声明,是对该技术的现状进行了探讨和回顾,同时反映出业内普遍关心和关切的一些问题,无论是正面的意见还是反面的已经,共识中都进行了全民的回顾,在此基础上,提出了怎样解决目前对于技术的担忧,进行怎样的研究才能解决目前工作中的难点,怎样能将研究工作做得有的放矢,而非一拥而上。目前共识在意见征求阶段,对于立场的声明,也是建立对在目前现阶段的研究结果认识的基础上的,随着临床研究的开展,研究经验以及资料的积累,许多目前尚不能确定,无法明确的情况,将会随着资料的积累逐渐清晰,因此共识也是需要定期进行调整的,“实践才是检验真理的唯一标准”,更大量的病例以及更长时间的随访,是讨论RDN手术效果的最佳证据。对于这一点,蒋雄京教授特别强调,新的治疗理念、技术的出现,其目的是为了能够实现更短的手术操作时间,更安全有效的消融神经,风险更少,给患者带来的痛苦更少,这就是为什么要鼓励治疗理念的创新以及治疗器械上的创新,只有在不断的创新探索中,才能够不断的提高治疗水平,为患者带来福音。

对于本次CIT大会上,蒋雄京教授透露,将会向业内大众传递有关RDN的全球研究成果,另外就是新设备的展示亮相,可能会有一、两家新型的消融导管的展示,这对于我国把握这一技术未来的研究方向,如何根据中国人的特征进行科研实验设计上的调整,制定更好的顽固性高血压的治疗解决方案等具有前瞻性的好处。

对于我国本土有关RDN治疗难治性高血压的研究目标,蒋雄京教授解释道,根据目前在Lancet上发表的两个研究结果分析,对于继发性高血压的排除措施以及哪些病人属于肾交感神经过度活跃引起的高血压的诊断标准,还仅仅是比较泛泛的标准,患者的选择措施简陋,在我国即将进行的相关研究中,对于患者的选择理念将会有进一步的提高,实验的目标与Symplicity HTN-2类似,但是入组患者的样本量将是其的一倍。患者的入选标准,将更加针对有可能是交感神经过度兴奋导致顽固性高血压的患者,患者入组后首先需要进行一整套排除程序,争取将一些病因明确的继发性高血压患者排除,余下交感神经兴奋型的高血压患者。



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