TAVR相关主动脉根部破裂危险但或可预见

发布于:2013-06-24 12:49

TAVR-Associated Aortic Root Rupture Hazardous but Predictable

经皮主动脉瓣置换（TAVR）术中球囊预扩张时造成的主动脉根部破裂，可引发住院期不良事件高风险，但这一风险或可通过解剖学和手术因素得以预测。来自一家小型多中心的相关研究结果6月7日在线发表于《国际循环》杂志。

加拿大温哥华圣保罗医院的Jonathon Leipsic 博士及其同事入组了来自全球16家中心连续入院的31例患者，其均在接受Sapien or Sapien XT瓣膜置入时出现左心室流出道（LVOT）/瓣环/主动脉根部破裂。该列队与31例未有瓣环破裂但基线特征相似的样本量匹配，并将其作为对照组。

主动脉根部破裂与较差的院内预后结果相关（表1）。根部破裂组中，最严重的破裂情况得到控制和未控制的患者数量比为（n=11）vs.（n=20）。

表1. 院内结果

	破裂组 (n = 31)	对照组 (n = 31)	P 值
死亡率	48.4%	3.2%	< 0.001
心血管疾病死亡率	45.2%	3.2%	0.013
主要出血	3.2%	0	< 0.001
红细胞输注	41.9%	12.9%	0.032
自发性MI	3.2%	0	0.001

多层计算机断层扫描（MDCT）对主动脉根部破裂患者的检测显示，这些患者表现出较高的LVOT/亚瓣环钙化负担，而并非患有较高的中/重度主动脉瓣钙化疾病。LVOT钙化表现在右冠状动脉瓣，仅与破裂处相连，而位于左冠状动脉瓣和非冠状动脉瓣之下的钙化在破裂组和对照组患者中则呈均匀分布（表2）。

表2. MDCT 结果

	破裂组 (n = 31)	对照组 (n = 31)	P 值
LVOT/亚瓣环钙化, 钙化评分	181.2 ± 211.0	22.5 ± 37.6	< 0.001
中/重度主动脉杯钙化	83.9%	87.1%	0.892
*LVOT* *钙化分布* 右冠状动脉瓣下左冠状动脉瓣下非冠状动脉瓣下	30.4% 69.6% 60.9%	0 66.7% 46.7%	0.019 0.563 0.389

该研究中的其他测量还包括环形大小以及窦主动脉最大直径和最小直径，LVOT区域和环形偏心，其测量值结果在2组之间相似。

此外，主动脉根部破裂组患者置入瓣膜面积过大（30.5±15.8％和11.3％±19.7％，P <0.001）的程度较大，且后扩张频率更高（22.6％与0，P = 0.005）。

Logistic回归分析对主动脉根部破裂的2个预测参考：

•LVOT/ 亚瓣环的钙化（OR10.92，95％CI为3.23-36.91，P<0.001）

•假体超过瓣环20％或以上（OR8.38，95％CI为2.67-26.33，P≤0.001

瓣环超大时慎操作

研究人员引用了近期的一项荟萃分析结论，其中显示相关的钙化LVOT/瓣环破裂率为1.1%，为此，研究人员指出，尽管主动脉破裂是罕见的，但却意味着“由于球囊置放时需要一个重要作用力，从而使球囊扩张假体这一操作备受关注”。

LVOT中的钙化是破裂的主要危险因素，特别是当钙化位于右冠状动脉瓣下时，危险最大，研究人员在报告中写到。“然而，一个与传统思路相反且有趣的想法是，有关钙化位置究竟是怎样、以及对不对TAVR术中瓣环损伤造成风险影响的深入理解，还需进一步的临床研究佐证。”

Leipsic博士与其同事补充到，主动脉瓣膜钙化的严重程度并未显示出很大的影响力，“这或许是因为钙化的瓣叶通常都置于宽大的窦中所致。”

另外，尽管一定程度的超大瓣环可降低瓣周返流的风险，但是，有证据显示伴有严重LVOT钙化的患者应排除在该适应证外。研究人员建议，“这一意识或许能让更多的特异性患者 [经导管心脏瓣膜] 通过MDCT检测的中和数据来选择最适合他们的、最为适中的超大（或甚至是超小）尺寸的瓣膜，因为这些患者的特征通常使他们易产生瓣环破裂，而通过选择选尺寸较小或底部填充球囊将能控制瓣环/ LVOT伸展的程度。”