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研究评估有休克与无休克老年NSTEMI患者的长期生存比较

休克患者早期死亡率较高，但6个月后大幅下降

数据指出，NSTEMI患者死亡率高一般是由于缺乏早期干预，专家说。

非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）伴有心源性休克的老年患者出院后6个月内早期死亡风险增加，根据一项在线发表在the American Heart Journal.上的研究称。然而，超出这一时限，休克患者死亡率与无休克患者相一致。

来自杜克大学临床研究所（北卡罗来纳州达勒姆）的Matthew T. Roe博士及同事对2003年至2006年参加CRUSADE 国家质量改进计划并在美国448家医院接受治疗的42,656例年龄超过65岁患者的数据进行评估。患者根据其是否有心源性休克被分为休克组（n =2,001）和无休克组（n =40,655）。

血运重建，更早期的休克病人死亡

伴有心源性休克患者的住院死亡率高于无心源性休克患者(39.1% vs. 4.5%; P < 0.001).。同样，休克患者4年生存率略低于无休克患者(48.1% vs. 56.5%; P < 0.001)。虽然生存曲线显示出院后早期休克患者的存活率较低，曲线出现平行在适度的发散之后的6个月。(log-rank P = 0.02)。

在生存敏感性分析中，在医院休克患者6个月内死亡风险较高(HR 1.65; 95% CI 1.40-1.93)。然而，6个月后，伴有休克症状患者和未伴有休克患者长期死亡率风险相差不多 (HR 1.02; 95% CI 0.88-1.19) 。通过4年随访发现，伴有休克患者出院天数低于无休克患者（829±537天与929±498天，P<0.001）。然而，对于那些活过6个月的患者，两组之间无显着差异（904±423天与932±428天，P=0.13）。

相对于无休克患者，休克患者行诊断性心导管检查和PCI 的可能性较低，更可能接受冠状动脉搭桥术（表1）。

表1  治疗差异

P < 0.001 for each comparison.

相对于死亡患者，血运重建更频繁的应用于存活患者(44.5% vs. 41.4%; P = 0.02)。但在二级预防治疗出院时，包括阿司匹林，他汀类药物，β-受体阻滞剂和ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂，休克组的使用率较低。

6个月窗口期是生存的关键

“我们可以肯定的是心源性休克患者出院后仍然存在增加的风险，” 研究的共同作者杜克临床研究所Akshay Bagai,博士，在接受电话采访时告诉TCTMD。 “然而，这项研究表明，伴有心源性休克患者在生存高危期中有一个类似于未有休克患者的死亡风险。

这项研究的作者说：休克患者遇到的首6个月的生存风险可能是由于失去大量存活心肌，而有害影响是在急性炎症状态。

“为什么是6个月而不是9个月或1年，这很难猜测，但是这是数据显示并且这时曲线开始变得平行。”Bagai博士说，“炎症状态下的分辨率是降低了风险。此外，事实上，他们已经存活6个月，那表示他们是在一个良好的整体健康状态中”

博士Bagai说，需要更多的研究来找到方法来降低初期的风险，并给患者一个更大的机会存活超过6个月的窗口期。

他说：我们应该投入更多的治疗方法，降低心源性休克后早期死亡的风险。他补充说，这可能是支持疗法或药物治疗，旨在防止或管理休克。

Bagai博士说，他认为，这样的研究很重要，由于心源性休克患者经常被排斥在各种各样的试验和干预外以至于不能有充分反映的临床数据。

NSTEMI患者数据放大预后较差

哥伦比亚大学医学中心的Kishore J博士在接受电话采访时说，他最深刻的事实，即是那些无休克患者，只有60％接受心导管检查。

“它使你想知道为什么住院期间他们没有得到心导管检查，事实上，如此众多的随机试验显示，在这个病患人群中侵入性治疗很显然是有利的。”他说。 “另外，我觉得这方面的另一个大消息是，即使没有心源性休克，NSTEMI患者的长期预后依然很差。”

      这项研究的作者推测，由于高龄、更多的合并症、长期生存数据缺失及国家指南缺少此方面的建议导致医生不愿意执行介入手术。

Harjai博士说，他同意此研究作者观点，但是，对于伴有休克的NSTEMI患者的治疗，年龄的具体建议是不是一个合理方法和可行的指引建议应该有所反映。 2013 ACCF/ AHA和ESC指南为STEMI的管理，不再根据年龄区分建议紧急血运重建心源性休克患者。然而，在不稳定型心绞痛/ NSTEMI指南中没有具体的治疗NSTEMI休克患者方法的建议。（译自：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=119238 ）

【医心评论】翻译：郑建洁        校对：周荣卫