文 /  姚焰  国家心血管病中心 阜外心血管病医院

姚焰　国家心血管病中心阜外心血管病医院；医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师，阜外医院第一病区主任。曾先后应邀到日本、美国、英国、法国、瑞士、泰国、印度印尼、马来西亚、韩国等国家进行学术讲座和手术演示。2012 年成为唯一在欧洲进行手术演示的中国医生。长期担任国际主要心律失常器械公司学术顾问，迄今已对40 余名来自欧、美、日、东南亚、南亚等主要医学中心的心律失常专家进行了培训，具有较广泛的国际影响。

编者按：基于非瓣膜性房颤患者90% 以上的血栓来源于左心耳这一研究数据，切除或封堵左心耳作为房颤患者血栓预防的新型治疗策略因而逐渐备受关注。相关研究证实其功效不劣于房颤抗栓药物华法林，且或较导管消融根除房颤从而减少其血栓栓塞性并发症引起的致残致死的治疗策略有效。然而，鉴于目前临床中该治疗策略尚存的一些疑问如切除或者封堵左心耳的远期血流动力学影响，以及手术可导致的更加难以处理的血栓残留风险等因素，因此严选适应证下患者成为手术成功及保障患者远期预后的重点。在2013  CIT 大会左心耳封堵研讨会上，阜外心血管病医院姚焰教授结合左心耳生理作用及解剖结构中的突出特点，如压力容量负荷生理调节作用及类似梳妆肌这样的特殊解剖结构，对以上血流动力学和不同形状血栓形成的相关性及影响作出详细分析，从而提出了目前或更适应我国开展手术的患者适应证原则，以下与广大医师共同回顾与分享其中细节。

心房颤动是最常见的心律失常之一。随着人口老龄化，其发病率还会有明显的提高。血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原因，脑卒中是最为常见的表现类型。约15%~20%的缺血性脑卒中与房颤相关，在非瓣膜性房颤患者中，缺血性脑卒中的年发病率为5%，是非房颤患者的2~7 倍。

严格的节律控制治疗可有效预防房颤患者的血栓栓塞事件，但遗憾的是目前的抗心律失常药物均难以达到理想的效果。导管消融作为房颤的根治手段，已成为药物无效的症状性房颤的一线治疗方式。尽管如此，其成功率一直差强人意，尤其在远期疗效方面。研究显示随访4~6 年，阵发性房颤一次导管消融的成功率为36%~46.6%，而持续性房颤和长程持续性房颤仅为15%~28.4%。

华法林是房颤抗栓治疗的一线药物，口服华法林并保持国际标准化比值（INR）达标可以减少60%~70% 的栓塞事件，但华法林治疗安全窗窄，需频繁监测凝血功能，导致患者服药依从性差。同时，易受饮食、其他药物等诸多因素影响，造成服用华法林的患者中INR 达标率低。新型抗凝药如达比加群等则因价格昂贵、远期疗效和副作用不确定而目前难以在临床推广。此外，栓塞高危人群大多同时为出血高危人群，约有14%~44% 的患者因存在禁忌症而无法接受长期抗凝治疗。

非瓣膜性房颤患者90% 以上的血栓来源于左心耳，因此切除或封堵左心耳可用于房颤患者的血栓预防，研究证实其功效不劣于华法林。

左心耳的解剖和生理功能

左心耳大致在胚胎形成的8 周左右原始左房开始发育出肺静脉开口时形成。左心耳具有重要的生理作用：①压力和容量负荷的调节作用：左心耳内存在粗大的梳状肌，其特性与心室肌细胞、骨骼肌细胞相似，因此左心耳的主动收缩功能和顺应性均远强于左心房的其余部分。因此，在左心房压力、容量负荷增加时，左心耳对左心房的血流动力学具有重要的调节作用；②电生理作用：左心耳基底部由富含弹性纤维的胶原层和少量心肌细胞组成，是多条优势传导通路如Bachmann 束、Marshall 韧带等交汇处，并且左心耳内交感神经和迷走神经的传出纤维分布丰富。因此，左心耳对维持左心房正常的电生理活动具有重要意义；③内分泌作用：左心耳可以分泌心房钠尿肽（ANP）及B 型脑钠肽（BNP），尤其是左心耳组织内ANP 颗粒浓度可高达其余心房组织的40 倍，其分泌的ANP 约占总量的30%，是重要的内分泌器官。动物实验结果显示切除左心耳短中期内即可以引起左心房收缩功能和顺应性下降、储备功能受损，ANP 分泌减少和水钠潴留。外科术中钳夹左心耳减少左心房容积可以导致即刻平均左房压、二尖瓣口和肺静脉瓣口舒张期血流速度上升。

左房解剖的突出特征是具有梳妆肌并大多具有分叶。它还与冠状动脉回旋支、肺静脉甚至肺动脉毗邻。Kimura等发现，左心耳的形状与血栓的形成有关，其中尤以菜花型为最，其他类型包括仙人掌型、鸡翅型、风向袋型。

左心耳封堵的适应证

经皮左心耳封堵术2001 年首次应用于临床，目前已有PROTECT-AF 等数个临床对照研究证实了其预防栓塞事件的价值。有几种封堵器可以选择，但目前临床应用的主要是Watchman。我院于2013 年3 月采用LifeTech 最新设计的Lambre 封堵器对三例高龄且CHADS2 评分2~4 的房颤患者进行了国内头三例经皮左心耳封堵术获得成功（参见附图）。

     从已经发表的试验入选标准来看，PLAATO 试验要求为：非瓣膜性房颤、栓塞风险高危（TIA/ 卒中史/2 项卒中危险因素/ 超声提示血栓高危） 以及不适合应用华法林抗凝的患者。而PROTECT-AF  的入选标准则相对较宽：①非瓣膜性房颤；②年龄＞18 岁；③CHADS2 ≥ 1 ；④适合长期
使用华法林且无其他华法林应用指征。 

    从封堵的技术角度而言，左心耳内部结构形态对封堵是否成功很大程度取决于封堵器的构型设计。而左心耳开口的形态和口径也影响到封堵的效果。要求封堵伞的口径应该比左心耳开口直径大20%~40%，但过大的左心房和左心耳都不适于封堵，前者是因为左心房内非心耳部位血栓风险较高，后者则是因为封堵器或难以固定，或口部残留缝隙导致血栓隐患。

    但是，值得注意的是，如前所述，左心耳是左心房的一个重要结构，具备显著的血流动力学和内分泌功能。切除或者封堵左心耳的远期血流动力学影响还存在未知因素。理论上，对于相对低龄的房颤患者施行左心耳封堵术，存在导致左房压力增高，使得左房增大加重，以至于对心肺功能产生一定程度影响的可能性。  另一方面，即使是外科切除左心耳，也往往会导致更加难以处理的仍然具有血栓形成风险的部分残留左心耳。有鉴于此，目前，ESC/AHA/ACC 
2012 房颤管理指南将左心耳封堵术用于存在长期口服华法林治疗禁忌且具有栓塞高危因素的房颤患者（Ⅱb 类推荐，C 级证据）。

    我认为，在这些疑问尚未厘清之前，我们应当对开展经皮左心耳封堵术采取更加谨慎的态度。众所周知，75 岁以上患者面临抗凝导致更多出血风险的困境。我们目前选择施行左心耳封堵术的目标人群倾向于高龄患者，尤其是70岁以上。总的原则是：①非瓣膜性房颤；②CHADS2 评分至少2 分；③年龄在75 岁以下者须有华法林禁忌症或者副作用，年龄大于75 岁则可视为具有华法林的相对禁忌症。