文 /  陈茂 冯沅 唐红 魏薪 赵振刚 徐原宁 黄德嘉  四川大学华西医院

陈茂　四川大学华西医院；心内科主任医师，教授，博士，博士后，博士研究生导师。主刀完成我国西部地区第一例经导管主动脉瓣置换术（TAVR）负责国家自然科学基金项目两项、国家863 项目子项目一项以及中国博士后基金一等资助项目一项，以第一作者或通讯作者发表论文20 余篇，其中SCI 论文16 篇。所负责的“冠心病危重症的预警和个体化治疗研究”获2011 年四川省科学技术进步二等奖。中华医学会心血管病分会青年委员，中华医学会心电生理和起搏分会青年委员，中华医学会心血管病学分会结构心脏病学专业学组成员，中华医学会心电生理和起搏分会第四届委员会无创电生理及基础研究专业学组成员，四川省心电生理和起搏分会委员。

编者按：在欧洲经皮主动脉瓣置换术（TAVR）快速发展的带动下，我国于2010 年成功完成首例TAVR 手术，相较于全球TAVR 手术激增至60 000 例的大背景，国内TAVR 术的开展目前虽尚处摸索阶段，但在此过程，我们在所入选的TAVR患者、临床实践、随访结果等信息方面或具有一些非常有价值的特点，其或将对全球TAVR 技术的临床研究做出积极的信息补充，亦或对中国患者提供更加个性化的TAVR 治疗策略提供循证依据。本届CIT 大会上，来自国内最早开展TAVR手术的五家医院之一的四川大学华西医院的陈茂教授，就该院19 例TAVR 术临床分析做了相关的报告，从一个侧面剖析了国内TAVR 患者的临床特征及预后情况。其中或一直被视为TAVR 相对禁忌症的二叶瓣畸形者占到了63.2%（12 例），而报告中的手术经验也为主动脉瓣二叶式畸形合并重度狭窄的患者行TAVR 是安全、可行的论证提供了相对积极的循证依据。有关该19 例TAVR 患者临床分析的更多信息将在下文中呈现。

主动脉瓣狭窄是一种较常见的心脏瓣膜疾病，当主动脉瓣狭窄患者出现心功能不全、胸痛或晕厥等症状时，2 年内死亡率高达50%。传统的外科开胸主动脉瓣膜置换手术是该病的标准治疗方法，但约 30%~40% 的患者因高龄或合并肝、肺、肾等疾患，无法进行外科换瓣手术。经导管主动脉瓣置换术（Transcatheter Aortic Valve Replacement, TAVR）是外科手术风险高或不能外科手术、有症状的重度主动脉瓣狭窄有效的替代治疗方案。目前，TAVR 在欧洲已经历了10 年的发展，全球已有超过60  000 例患者接受了TAVR 治疗，但该技术在我国尚处于起步阶段。作为国内最早开展TAVR 的五家医院之一，我院在2012 年4 月至2013 年3 月期间共对19 例患者进行了TAVR，成为大陆地区单中心完成TAVR 病例数最多的医院，现将这些患者术前、术中及术后的基本情况进行简要介绍。

一、患者

这19 例患者中，13 例为男性，6 例为女性，平均年龄73 岁，以呼吸困难（100.0%）、胸痛（36.8%）、晕厥（15.8%）为主要临床表现，其中15 例（78.9%）心功能III~IV 级。所有患者均由心脏彩色多普勒超声提示为重度主动脉瓣狭窄，术前平均跨瓣压差57.0 mmHg±11.0 mmHg，平均前向最大流速4.8 m/s± 0.5 m/s，平均左室射血分数为59.9% ±9.7%。7 例患者为三叶式主动脉瓣（三叶瓣），其余12 例为二叶式主动脉瓣畸形（二叶瓣），包括9 例先天性二叶瓣和3 例功能性二叶瓣。近90% 的患者合并至少一种严重疾病，包括慢性阻塞性肺疾病（52.6%）、高血压病（47.4%）、冠心病（31.6%）、外周血管疾病（31.6%）和恶性肿瘤（15.8%）等，8 例（42.1%）有多重（三种或三种以上）合并症。所有患者均经心脏外科医生会诊考虑为手术风险过高（平均欧洲心脏手术风险评分34.4 %± 16.2 %），不适合进行外科开胸换瓣手术。

二、术前评估

TAVR 术前评估主要包括解剖评估和临床评估。通过心脏及大血管CT 三维重建增强扫描、冠状动脉造影、主动脉根部、升主动脉造影等检查，了解患者的心血管解剖特点，评估手术的可行性、选择手术入路及瓣膜型号等。术前由心脏外科医生、血管外科医生、麻醉师、心脏彩超医生、介入心脏医生组成的多学科团队对患者进行访视和评估，制定手术方案。

三、手术过程

所有TAVR 手术均在杂交手术室完成。将患者全身麻醉后，经股动脉或锁骨下动脉（取决于前者的可行性）置入CoreValve 主动脉瓣，具体步骤参见Grube 等所述方法。TAVR 术中常规采用心室快速起搏及瓣膜置入前球囊瓣膜成形术（预扩张），通过食道超声评估瓣膜置入前后的血流动力学变化以及瓣膜的位置和工作情况。1 例患者既往有急性心肌梗死病史，术前冠脉造影显示三支病变，我们在TAVR术中、主动脉瓣置入前对该患者进行了冠脉支架置入术。

四、手术结果

除1 例患者因股动脉条件较差，我们选择了经锁骨下动脉途径置入瓣膜外，其余18 例患者均通过股动脉进行TAVR。有10 例患者（52.6%）主动脉瓣瓣环径较大，需置入CoreValve 瓣膜中型号最大的31  mm 瓣膜，此外，分别有1 例（5.3%）、3 例（15.8%）和5 例（26.3%）患者使用了23  mm、26  mm 和29mm  瓣膜。1 例患者由于主动脉瓣严重钙化，自膨式CoreValve 瓣膜不能良好扩张，我们将其及时回收并安全地撤出了体外；另1 例患者瓣膜置入后出现了严重的瓣周漏，我们在其内及时置入了第2 枚CoreValve瓣膜（瓣膜内套瓣膜，valve-in-valve），此后食道超声显示仅有微量返流；对其余17 例患者，我们均成功置入了单枚瓣膜。所有18 例接受了主动脉瓣膜置入的患者，术后血流动力学均明显改善，平均跨瓣压差下降至12.7  mmHg±6.5  mmHg，前向最大流速下降至2.3  m/s±  0.6  m/s，平均左室射血分数有所提高，为62.2 %± 7.4%。 除1 例患者术后有接近中度瓣周漏外，其余17 例患者均无明显的主动脉瓣返流。

术中除1 例患者出现恶性心律失常（室颤，经积极抢救转复为窦性心律）外，无术中死亡、冠状动脉口阻塞、转外科开胸手术、心包填塞、瓣膜栓塞等其他TAVR 相关术中并发症的发生。按照瓣膜学会研究联盟-2 （the  Valve  Academic  Research  Consortium-2，VARC-2）共识文件中的标准化定义，我们的TAVR 手术成功率为84.2%（16/19）。未成功的3 例TAVR 原因分别是瓣膜未能成功置入、瓣膜内套瓣膜和术后中度瓣周漏。

五、短期临床终点

术后无急性心肌梗死和急性肾损伤的发生。2 例患者分别于术后即刻和术后第4 天发生中风，均恢复良好，未遗留严重的功能损害。有13 例（68.8%）患者术后出现传导阻滞或原有传导阻滞加重，其中9 例（9/13，69.2% ；9/19，47.4%）为单束支阻滞，另4 例（4/13，30.8%；4/19，21.1%）因出现III°房室传导阻滞而置入了永久起搏器。1 例患者术后出现盆腔及腹直肌血肿，按照VARC-2推荐的定义可归类为轻度出血（minor  bleeding）和手术入路相关的轻度血管并发症（minor vascular complication）, 该患者于术后20 天发生心脏猝死。随访至30 天时，未再有死亡或其他临床终点事件的增加。TAVR 术后30 天患者生存率为94.7%（18/19）。

六、讨论

与国外文献报道的数据相比，我们在TAVR 手术成功率、术后并发症发生率、患者30 天生存率等方面均有相似结果，但值得注意的是我们的TAVR 患者中二叶瓣畸形者占63.2%。

实际上，主动脉瓣二叶式畸形由于常合并主动脉根部和升主动脉增宽、瓣环径过大及瓣叶形态和钙化分布不对称等问题，一直被视为TAVR 的相对禁忌症。然而近期的2 个小样本研究显示，对于主动脉瓣二叶式畸形合并重度狭窄的患者，TAVR 是安全、可行的，并且可以使患者的血流动力学指标和临床症状得到明显改善。我们完成的12 例二叶瓣病例也显示了相似的结果。这些结果提示TAVR 是一种治疗主动脉瓣二叶式畸形合并重度狭窄患者的可行方法。

总之，我们的初步经验显示，通过TAVR 治疗外科手术风险高或不能外科手术的症状性二叶式和三叶式主动脉瓣重度狭窄患者是可行、安全和有效的，但目前将TAVR 用于治疗二叶式主动脉瓣狭窄的经验还十分欠缺，其长期的安全性和有效性仍有待进一步评估。