近年来随着需要接受心律失常植入装置治疗的PCI、瓣膜置换术后患者日益增多，同时需要长期接受抗凝及抗血小板治疗的患者数量也在日益攀升，而起搏器植入手术期抗栓药物的使用更是得到关注。

起搏器围手术期的并发症包括：囊袋血肿等出血并发症（发生率最高），如胸腔积血、心脏穿孔、动脉损伤、气胸；电极故障；起搏系统感染。同时囊袋出血更是会增加起搏系统感染的风险。理想是能在起搏器手术同时停止一切抗凝及抗血小板的药物。但是，对于PIC患者、瓣膜置换患者及慢性房颤患者一旦停药即增加形成血栓的风险。

目前临床常用的口服抗凝及抗血小板药物主要包括华法林、阿司匹林及氯吡格雷。随着药学发展，出现众多新型口服抗凝及抗血小板药物应用于临床，包括利伐沙班、达比加群、替格瑞洛、普拉格雷、替卡格雷、坎格瑞洛等。这些药物在起搏围手术期抗栓治疗中如何调整？应用多少剂量？在什么时间应用？而目前尚没有针对起搏器植入围手术期抗凝治疗的指南，临床上多采用外科围手术期指南。

围手术期抗凝药物应用指南（英国）：术前肝素桥接的出血风险相对较低，术后肝素桥接按需要小心应用，在高出血风险手术后48小时避免应用（Ⅰc）；3个月前的深静脉血栓栓塞者，术前应用预防量的LMWH，而不建议肝素桥接（Ⅱc）；术前血栓低风险患者（无中风或TIA）可以不使用肝素桥接（Ⅱc）；只有主动脉置换，无其他危险因素可以不用肝素桥接（Ⅱc）；具有3个月之内的深静脉血栓栓塞、房颤伴中风或TIA，二尖瓣置换术后等多个栓塞危险因素的患者建议肝素桥接（Ⅱc）。

围手术期抗凝药物应用指南（美国胸科医师学会2012年第九版）：如果需要停用华法林，建议术前5天停用华法林（Ⅰc）；术后12~24小时需要加用华法林（Ⅱc）；在停用华法林期间，对于房颤、深静脉血栓、器械瓣膜伴血栓高风险患者建议肝素桥接治疗（Ⅱc）；对于低血栓风险患者可以不用桥接肝素（Ⅱc）；桥接治疗的静脉肝素须在术前4~6小时停用（Ⅱc）；治疗量的低分子肝素最后1针应在术前24小时（Ⅱc）；对中等血栓风险患者需要权衡手术情况和个体差异决定是否使用桥接肝素治疗；高出血风险的患者需要在术后48~72小时再应用肝素（Ⅱc）；需要进行择期外科术的患者，尽量在金属裸支架6周和药物涂层支架6月后（Ⅰc）；如果前述患者需要进行外科手术，不建议停用抗血小板药物（Ⅱc）；阿司匹林二级预防患者，行皮肤手术术前不建议停用（Ⅱc）；低心脏事件患者建议外科术前7~10天停用阿司匹林（Ⅱc）。

指南同时建议在术前进行血栓栓塞风险评估和手术出现危险评估，见下表：

血栓栓塞风险评估

手术出血危险评估

高出血风险手术：膀胱切除或膀胱肿瘤消融，肾脏手术或肾活检；起搏器或ICD手术；甲状腺，肝、脾脏手术；肿瘤切除；肠道手术；心脏、关节、脊柱；整容。

低出血风险手术：牙科、白内障、表皮手术。

指南指出肝素桥接方法：

1、“高剂量”桥接（治疗剂量）：给药剂量与方法同急性VTE或ACS治疗，如依那肝素1mg/kgBID或1.5mg/kgQD,达肝素100IU/kgBID或200IU/kgQD或静脉普通肝素使APTT达正常值1.5-2倍。

2、“低剂量”桥接（预防剂量）：给药剂量与方法同预防术后VTE，如依那肝素30mgBID或40mgQD,达肝素5000IUQD或静脉普通肝素5000-7000IUQD

3．“中等剂量”桥接：给药剂量与方法介于“高剂量”桥接与“低剂量”桥接之间，如依那肝素40mgBID

以上为外科手术围手术期抗凝的指南，而目前在临床实践中，越来越多的关于起搏器围手术期抗凝治疗循证医学的观察结果出现。最新的几项研究结果显示：继续原先的抗凝方案对治疗结果更为有利。但这几项研究结果同样存在问题：没有统一的关于囊袋血肿、出血并发症的定义；对外科干预指征没有一致的意见；肝素桥接时间、华法林维持治疗的INR值不统一；对随访时间没有统一定义；缺乏前瞻性、随机研究；不同研究中对高危血栓风险定义不同。但多数临床结果显示：围手术期肝素桥接出血风险大于非肝素桥接病人。而正在进行的随机研究，如PERIOP-2研究、BRIDGE研究、BRUISECONTROL研究等，也许可以为围手术期的抗凝治疗方案提供确切证据。

目前没有新型口服抗凝药物利伐沙班和达比加群的围手术期使用指南。专家建议在高出血风险的肾功能不良（肌酐清除率<50ml/min）患者术前7天停用达比加群，提前5天停用利伐沙班；在肾功能正常的患者术前5天停用达比加群，提前3天停用利伐沙班。

华法林抗凝治疗中国专家共识

冠状动脉介入治疗的患者中，大约有5%-10%长期服用华法林。目前国外指南对于长期服用华法林患者在介入操作术和起搏器植入术围术期建议与外科手术相似：术前5天停药，随后根据患者血栓的风险采取相应的“桥接”治疗。但是，近年来研究发现，不停用治疗强度的华法林，而直接进行冠脉造影或PCI是安全的，但是缺乏大规模的RCT研究。此时，选择桡动脉途径可进一步减少出血，同时使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂者出血增加。同样，对于植入起搏器的患者，研究显示也可以不停用华法林，继续服用华法林患者的不良事件发生率较低。

建议的处理流程见下图：

总结

抗凝药物和抗血小板药物均增加起搏器围手术期出血并发症；血栓低危风险患者可以暂停抗凝或抗血小板药物；血栓高危患者可以继续使用抗凝、抗血小板药物，但术中注意止血，可以使用电凝治疗，需要适当延长压迫时间；肝素桥接治疗增加出血风险。