讲者 卢永昕教授 华中科技大学协和医院

2013年6月5日美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）在线公布了心力衰竭（HF）管理指南，现就其中的几点与大家分享。

左室射血分数(LVEF)的界定

循证医学的时代，大部分心衰的临床研究采用的是LVEF界定的入选标准。由于目前证实心衰有效治疗的临床研究多数采用LVEF≤35%或40%，对于HFpEF既往的定义较为混乱，新的指南采用LVEF≥50%是较好的选择。指南没有直接回答HFrEF和HFpEF是一个综合症的前后两个阶段还是独立的两个综合症的问题。但提出要动态看待LVEF变化的新理念。

心衰生物标志物的价值提升

利钠肽系统的检测在急性心衰或慢性心衰可走动患者中的诊断和排除诊断中的重要性获得肯定。从原来的IIa级推荐上升到I级推荐。指南肯定了该类标志物能够提供心衰患者预后的信息，尤其是小于75岁以下的患者。慢性心衰可走动患者检测利钠肽有助于达到“指南导向药物治疗”的目的。对于急性心衰患者进行系列检测利钠肽指导心衰的治疗价值依然不肯定，循证医学研究结果也不一致。

心衰患者出现心肌损伤标志物肌钙蛋白T或肌钙蛋白I的升高预示着死亡或致残风险的加大，有助于危险分层。生物标志物如ST2和Gelaction3与心肌纤维化有关，不仅能够预测心衰死亡和再住院，而且提供预后的信息，特别是与利尿肽系统联合，增加了多重生物标志物预测的可信度。

影像学检查的新推荐

四个新增IIa级：1.冠心病合并心衰的患者采用非创伤性影像评估心肌缺血或心肌存活。2.在血运重建之前采用非创伤性影像评估心肌存活率。3.放射性核素心室显影和心脏核磁共振可以用于评估LVEF和心室容积。4.心脏核磁共振评估心肌纤维化或瘢痕。

评价心肌存活有助于更合理的治疗选择，评估心肌纤维化或瘢痕对提高心脏再同步化治疗的疗效具有重要意义。

心衰外科及介入治疗指证新理念

CABG或PCI推荐心衰合并心绞痛，冠脉解剖适合的患者明显的左主干或左主干等同的病变（I级）;轻中度收缩功能下降，有存活心肌，多支血管病变或左前降支近端病变，CABG能改善存活率（IIa级）;严重左室射血分数下降（EF<35%），明确的冠心病心衰患者，采用CABG或者药物治疗均是合理的（IIa级）。强调选择最佳获益的患者，有存活心肌的患者，积极血运重建，严重心衰，无存活心肌，药物治疗可行。

指南导向的药物/装置治疗：心衰治疗应遵从凝聚了循证医学的精粹和专家共识及临床经验的指南；合理配置医疗资源给获益最大的患者群；确保每个心衰患者得到最合理和最理想的治疗方案，即优化的治疗流程。

心衰患者是否限盐存有争议：心衰A阶段和B阶段的患者，应遵从AHA推荐每日限钠1500mg，约为小于4g盐/天。限盐将降低心血管事件和卒中的风险高达20%。对于C阶段和D阶段的患者，限盐有助于缓解充血相关的症状，作为IIa级推荐，每天摄入盐小于3g。根据现有的资料和研究，不足以推荐任何特殊水平的钠的摄入。而D阶段的患者，限水可能更为重要，每天液体限制在1500-2000ml。当患者有低钠血症存在时，则应放松限盐。

ICD方面的研究

MADIT-RIT研究：优化室速监控程序，高频率或延迟治疗降低不合理放电，降低死亡率。

BLOCK-HF研究：双心室起搏优于单纯右心室起搏。该项研究入选918例存在房室传导阻滞有安置起搏器指证的患者，随机CRT或右心室起搏，追踪37个月。结果表明：双心室起搏组死亡和心衰住院及左室收缩功能恶化率（左室收缩末容积指数增加≥15%）明显低于对照组，HR:0.74。

急性心衰早期治疗的特点

对于急性失代偿性心力衰竭（ADHF）是利尿剂I级推荐。心衰住院患者存在明显液体负荷过重时选择静脉注射利尿剂以降低心衰发病率。如果患者已经接受利尿剂，初始静脉用量应超过慢性口服剂量，采用间歇安珀注射或持续静滴均可。同时观察生命体征，尿量，避免出现低血压。而ADHF没有低血压的前提下血管扩张剂联合利尿剂IIb级推荐。在低灌注，低血压情况下，正性肌力药有助提高肾脏灌注压。

ADHF中优化利尿剂的应用体会：保护肾小球滤过率；避免过度后负荷的降低；ARS抑制剂的剂量不宜过大；袢利尿剂应该每天至少2次或更多；袢利尿剂的剂量应足够大。

血管加压素受体拮抗剂应用于容量负荷过重和低钠血症的患者。托伐普坦可以降低游离水，增加血钠。短期应用托伐普坦改善心衰患者低钠血症IIb级推荐。长期应用阻断血管加压素系统的价值尚不肯定，尤其是临床应用，目前无适应症。

关注心衰并发症

阵发性房颤合并心衰的患者首选抗凝和药物控制房颤心室率。持续有症状的患者可以选用抗心律失常药物。药物治疗无效有射频消融指证者可以考虑。如果是首次持续房颤患者则抗凝和药物控制房颤心室率，次选抗心律失常药物恢复窦性心律并维持治疗。

《医心评论》编辑部整理