‘Controlled Reperfusion’ Fails to Improve Outcomes in Critical Limb Ischemia

严重肢体缺血的防止再灌注损伤策略随机试验

增加“控制性再灌注”血运重建术不能提高1个月或1年的截肢生存率。

某种形式的控制性再灌注可能有用于心脏但不作用于腿，外部专家说。

接受血运重建术严重肢体缺血患者不受益于旨在减少再灌注损伤的“控制性再灌注”策略。根据7月23日在线公布于Circulation: Cardiovascular Interventions.上的一项随机试验称。

在弗赖堡大学心脏中心的Claudia Heilmann博士带领下，CRAIL实验随机入选2002年10月~2008年3月来自14个中心的174例行血栓清除术急性下肢缺血患者，其中控制性再灌注88例，未控制性再灌注86例。

控制性再灌注的原理

作者提出，辅助技术旨在控制流量，压力和再灌注的持续时间，以及加强再灌注血液媒介即限制活性氧物种的组织损伤并帮助恢复细胞能量和物质代谢。

血栓清除术后血流恢复前，插管连接到血液流入线，含氧血液被抽入血袋，再灌注溶液混合了9种保护化合物，包括缓冲剂磷酸二氢、自由基清除剂别嘌醇、比例为6:1的钙离子螯合剂柠檬酸钠。

接着血液再灌注液转移到第二个血袋，再灌注通过连续控制远端套管，保持在最大压力为60毫米汞柱。该过程反复进行30±3分钟。然后关闭切口，并重新建立正常的血流量。

没有一丝好处

4周时截肢生存率（主要疗效终点）单纯手术组和控制性再灌注组（82.4％对82.6％，P =1.00）几乎相同。此外，在第一个月每组15例患者（约17.5％）截肢或死亡（8例由于心血管原因）。

此外，在第4周，单方面缺血患者亚组之间的截肢率和死亡率显著减少，协议治疗患者血运重建术(n=104)较整体研究患者成功(8% vs. 33%)。即使分析仅限于协议患者，然而单纯手术组和控制性再灌注组之间无差异(8.5% vs.6.7%;P= 0.75)。

在1年，单纯手术组和控制性再灌注组截肢生存率相若(62.1% vs. 63.1%)，截肢治疗、单纯死亡率或死亡原因无显著差异，无论是意向性治疗分析（表1）或协议队列。

表1. 控制性灌注组与单纯手术组1年内死亡或截肢风险

不同患者亚组分析所定义的影响预后因素包括：年龄，性别，缺血时间，Rutherford阶段和血管闭塞程度，显示治疗截肢生存率，截肢时间，总生存期的长度，或截肢或心源性猝死无明显差异。

在安全人口（定义为单方面缺血，治疗协议，成功血运重建术），在常规治疗组和控制再灌注组之间至少1个严重不良事件率相似（分别为26.2％及25.3％）。

1年期结果中缺血程度产生了强烈的影响，单侧较双侧颈总动脉缺血截肢生存率高两倍 (65.7% vs. 27.3%;P= 0.002)，截肢少三分之二(15.4% vs. 45.5%;P= 0.003)。多变量分析老年（≥80岁）单侧缺血患者，预测较高的1年截肢生存率(HR 2.06;P= 0.004) 而闭塞位于或低于股骨分岔(each HR 0.48;P= 0.028)比位于中央或以上的股骨分叉的1年期截止生存率低。血运重建术成功减少截肢风险和调整年龄和程度闭塞后的死亡风险(HR 0.49;P= 0.010).

更好地理解机制可能提高治疗

“似乎细致的手术技术和临床试验的设置，尤其是对于急诊患者，控制性再灌注进一步改善结果的空间不大。”Heilmann博士和他的同事断言，并补充说：“局部和全身灌注损伤机制的进一步研究对于重症患者实现更好结果是必要的。”

Good Samaritan医院的Robert A. Kloner博士在接受TCTMD电话采访时说，控制再灌注的概念长期存在争议。例如心脏后处理灌注的形式，其已清楚的阻止心律失常，但在减少梗死面积上产生的结果好坏参半。

应用各种化学品使再灌注损伤降到最低的记录同样不均，Kloner博士观察。例如一些自由基清除剂在实验模型中有作用，但在临床试验中却没有。一个著名限制即许多抗氧化剂不能进入细胞。他指出并补充，一种名为Bendavia的渗透和保护线粒体的新试验剂已表明具有治疗潜力。

研究细节

81%的患者持续缺血>6小时，27%的患者持续缺血>24小时。队列中共88%患者Rutherford阶段IIB期或III期病变。闭塞位于或高于股骨分叉的63％。由于动脉栓塞发生血管闭塞的56%, 11例患者出现双侧急性缺血。

译自：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=119627    

《医心评论》翻译：Cherry   校对：周荣卫