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接受急诊PCI的STEMI患者后处理无效

发布于:2013-10-09 17:22

Postconditioning Ineffective in STEMI Patients Receiving Primary PCI

关键点

1.对行急诊PCI的STEMI患者直接后处理不能改善ST段消退和降低不良事件

2.广泛使用血栓抽吸、预扩张可能已经减弱了效果

3.外界专家质疑ST-段消退是该试验的软终点

一项大规模的随机试验发现，缺血后处理对行急诊PCI的STEMI患者既不能改善心肌血流灌注，也不能改善临床结果。这一发现在线发表于2013年9月25日的Circulation。

由三星医疗中心的Hyeon-Cheol Gwon博士为首的团队进行的POST试验，随机纳入700例行急诊PCI的症状发作12小时内的STEMI患者分为后处理组(n = 350)和常规治疗组(n = 350)。

缺血后处理成功323例患者(92.3%)，协议书在恢复冠状动脉血流后立即执行。位于罪犯病变的血管成形术气球导管给予充气1分钟，放气1分钟，共4个周期。

所有结果相似

后处理组和对照组在PCI后30分钟时的完全ST段消退（主要终点；ECG>70%）有相似的水平。尽管在PCI后至少4小时测量时ST段消退比例较高，而两组间仍然类似。其它终点包括心肌呈色分级、PCI后TIMI血流及30天MACE（死亡、MI、严重心力衰竭、支架内血栓形成）在两组间也是类似的（如表1）。

表1：超声心动图、冠状动脉造影和临床结果

后处理

(n = 350)

常规PCI

(n = 350)

P 值

ST-段消退

30 分钟^a

≥ 4小时

40.5%

49.1%

41.5%

50.9%

0.79

0.69

心肌呈色分级

0/1

17.2%

30.9%

51.9%

22.4%

30.5%

47.1%

0.20

TIMI 血流

0/1

2.3%

5.7%

92.0%

5.5%

6.6%

87.9%

0.08

30天时MACE

4.3%

3.7%

0.70

^a 主要终点

亚组分析显示30分钟时ST-段完全消退的不可变量包括年龄、性别、梗死相关动脉、症状发作-再灌注时间、使用血栓抽吸、直接支架植入和糖蛋白IIb /IIIa抑制剂。

血栓抽吸、预扩张可能使效果减弱

据调查，这一阴性结果可能源于一个事实，即约一半的患者进行血栓抽吸，这本身就改善心肌灌注。预扩张并不作为“反映急诊PCI目前标准的实践模式，”他们补充到。“在几乎所有的患者后处理后给予支架植入，因此，栓塞可能会冲淡后处理的心脏保护作用。”

Kwon博士及其同事总结到：两者结合的结果表明，以目前的标准治疗缺血后处理对行急诊PCI的患者起到保护作用是不可行的。

其它观点仍然成立，研究人员强调，“例如通过抑制再灌注损伤挽救激酶和线粒体膜通透性转换孔的药物制剂。。。通过对心肌药理作用的调节，我们可以避免在冠状动脉回流恢复后出现反复球囊闭塞，这可能会加重缺血或导致远端栓塞。”

大型随机试验CIRCUS，其目的是为确保在PCI前应用环孢素是否可以改善STEMI患者的临床结果，以验证该药物制剂的疗效，他们补充说。

需要更完善的试验

在一篇社论中，来自新墨西哥大学医学院的Warren K. Laskey和Alex Schevchuck博士概述了AMI患者后处理的一些不一致和反对的证据。他们问到，“关于后处理获益的存在及其程度在真实效果中并不是简单的研究证据的不足和早期评估夸大，目前还不是很确定吗？”

POST试验并没有完全把问题解决，Laskey and Schevchuck博士争论到，尤其考虑到使用相关的辅助疗法如血栓抽吸很有可能会使获益减小，如果不放弃它，会推迟挽救的激酶信号通路的激活。

总体而言，他们的结论是，“这个试验大量的报道主要是试图发现后处理的影响对潜在临床相关心脏保护作用的有效转化是必要的，特别是在对接受急诊PCI的患者、试验执行中进一步的改进、患者选择和临床结果、非替代指标的评估方面。

POST远离“确定性”

来自帕多瓦大学的Giuseppe Tarantini博士在与TCTMD e-mail沟通时强调，许多研究受到限制。

例如，Tarantini博士说，ST-段消退是一个替代终点，POST试验因临床结果的差异性而证据不足。给予后处理的患者中有较高的死亡率(3.7% vs. 2.9%; P = 0.53)，尤其是鉴于之前通过其它试验观察所得的结果，他补充说。POST试验关于两组间的患者梗死面积生物标志物的评估和是否存在侧枝循环方面的相似性并没有得到相关的数据。

Tarantini博士同意社论的编辑所说“使用血栓抽吸和预扩张减少再灌注损伤使恢复TIMI 3级到协议开始的时间明显延迟，且超出治疗窗的有效时间。”

同样来自美国洛杉矶好撒玛利亚人医院的Robert A. Kloner博士在与TCTMD e-mail沟通时说到，根据他自己实验室的经验来看，他对POST试验的负面结果是很意外的。“尽管如此，一些实验室在后处理减少梗死面积方面已经取得令人满意的结果，同时还有几个，但不是全部的临床研究都表明后处理可以用于STEMI患者，”他说。

重要的是，POST试验“并不能衡量真正的心肌梗死面积。ST-段消退是一个相对的软终点，” Kloner博士说。“不过更好的是，对坏死的酶标记曲线下面积，MRI或SPECT成像已经有更好的办法来真正解决这个问题。”