New Obesity Guidelines: Authoritative 'Roadmap' to Treatment

华盛顿特区——15年来，首次由美国国立心肺及血液研究所组织更新的超重和肥胖的管理指南已于近日公布。

这项期待已久的由美国国立心肺及血液研究所（NHLBI）联合ACC/AHA/肥胖学会制定，该指南初衷是致力于尝试“通过一种途径来帮助初级保健提供者加强体重管理，以促进患者健康，”来自路易斯安那州立大学彭宁顿生物医学研究中心、编写委员会联合主席Donna Ryan博士在电话媒体通气会上解释道。

“如果你了解肥胖，你是不会改变当初的看法的，” Ryan博士告诉Medscape Medical News。“但你必须了解目前初级保健医务人员操作的背景——他们中的大多数人关于肥胖的病因和发病机制都未经过培训，更不用说在其诊断和治疗上。他们对体重管理存在一定误区，误以为通过膳食补充剂和饮食就可达到快速和轻松减轻体重。

“因此，肥胖指南旨在真正为初级保健医务人员提供可以帮助他们患者的权威信息，”她强调。

推荐BMI，行为辅导和减重手术

新指南建议继续应用BMI作为一种快速、简易的筛查手段，根据身高和体重判断是否为需减重人群，同时还建议将腰围作为2型糖尿病、心血管疾病和全因死亡率的风险指标。在美国，将近155万的成年人被认为是超重(BMI 25 to~29.9)或肥胖(BMI >30)，该指南建议，初级保健医务人员应至少每年计算一次BMI。

Ryan博士指出，与1998年指南推荐不同的是，新指南对需要减重治疗的BMI临界值进行重新推荐。1998年指南推荐对那些BMI≥30或BMI≥25合并2项合并症时进行减重治疗。而现在新指南鼓励在BMI≥25合并一项合并症时就开始治疗，并将腰围增大作为合并症之一。

Ryan博士告诉Medscape Medical News，腰围增大的临界值为男性≥40，女性≥35，而某特定族裔人群临界值较低，如南亚。

Ryan博士强调，当患者被认定为需减重治疗，而医生需要了解，适度的减重治疗能为肥胖患者带来具有临床意义的改善。“尽管大多数的研究认为体重减轻目标是5%~10%，事实上体重减轻2%~5%即可带来临床获益。

减重治疗应从改变生活方式开始，其中最有效的方法包括饮食干预、体力活动和行为辅导，医生还需要知道何时应推荐患者进行减重手术。

在饮食治疗方面，尚无足够证据证实某种特定的饮食计划是特别推荐的。“在我们所检查的所有饮食中，也没有发现某种饮食存在优势，”Ryan博士指出，目前有17种减重饮食计划，建议根据患者的喜好及其健康状态选择合理的饮食干预计划。例如，如果患者伴有高血压，则应倾向于选择低热量低钠盐摄入的DASH饮食。

Ryan博士强调，新指南的核心宗旨是强调患者在减重时需要医务人员的帮助。“我们要做的是告诉患者他们需要减重，并建议仅减重是不够的。尽管一些患者也成功了，但大部分没有——他们真正的需要我们去帮助完成这项“技能”。

Ryan博士强调，帮助患者减重的金标准是由有资质的医务人员提供行为辅导，由有资质的医务人员现场或通过电话、网络等方式为患者提供如何增加体力活动水平、降低热量摄入等方面的建议，持续至少6个月。有证据表明，这种行为辅导能够有效地使患者体重减轻5~10%并能维持减重效果，为患者带来获益。

最后，新指南建议医生对BMI≥40或BMI≥35合并一种合并症的患者应推荐进行减重手术以促进健康。她观察到，内科医生可将患者转诊至外科，由经验丰富的减重外科医生再次评估这些高危患者是否应进行减重手术。

减肥药物尚无充足的证据

Ryan博士说，何时应用市面上获批的减肥药物来减轻体重因为缺乏足够的证据而受人关注。

新指南编写组基于专家意见制定了减肥药物治疗流程。

Ryan博士指出，新指南建议，当综合生活方式干预无法达到或维持减重目标时，可使用减肥药物进行治疗。FDA建议对BMI≥30或BMI≥27 伴有合并症的患者可尝试使用一种减肥药物，在药物治疗12周后对患者进行评估，看患者的体重是否有所减轻。“如果体重未减轻，应停止应用该药物，说明药物治疗无效。”

Ryan博士说，预计明年在美国至少有2种肥胖药物上市，减肥药物治疗是未来循证指南的“主角”，有希望在近一年的时间内发布。

新肥胖指南对心血管疾病预防的新建议

Ryan博士说新肥胖指南基于最好的随机试验和流行病学研究，因此临床医生会存在一些问题。。。一些没有答案的问题。

她说，编写委员会提出5个关键问题帮助临床医生进行决策，即：

1. 谁需要减重?

2. 减重有哪些益处?需要减轻多少体重?

3. 什么的减肥饮食最好?

4. 生活方式干预有何疗效?

5. 减重外科手术的益处和风险有哪些?

由美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）和美国疾病控制与预防中心（CDC）联合制订声明的心血管预防指南目前JNC 8高血压指南仍然缺席。新肥胖指南是NHLBI联合其他学会公布发布的四个指南之一，其中包括2个首次推荐。

下一个关键步骤是指南的翻译

下一步可能是最为关键的——“翻译这些指南，以便应用于临床实践中，” Ryan博士观察。

她承认工作还未完成。专家小组并没有考虑到2011年以后的证据，因此新指南与协会单位计划在2014年开始。

Ryan博士同时指出，就肥胖的药物治疗，未来需要解决的一些关键问题包括：什么样体力活动方式最好，适合用于综合的生活方式干预计划中。另一个问题是是否应警惕常见药物引起的体重增加，以指导医生更明智地选择药物。

译自：（http://www.medscape.com/viewarticle/814202#2）

《医心评论》编辑部编译