中危肺栓塞患者超声加速溶栓优于单一肝素治疗

发布于:2013-11-26 17:26

Ultrasound-Accelerated Thrombolysis More Effective Than Heparin Alone for Intermediate PE

据2013年11月13日先于《循环》杂志在线发表的一项小型研究结果显示，一种超声辅助溶栓策略较单一肝素治疗策略对急性、中危肺栓塞患者的逆转右心室扩张治疗更加有效。该研究结果首次报告于2013年3月旧金山美国心脏病学学会科学年会上。

ULTIMA临床试验中（ULTrasound Accelerated ThrombolysIs of PulMonAry Embolism），主要作者Nils Kucher博士（瑞士伯尔尼大学医院）及其同事随机入组2010年11月至2013年1月间的59例次大块肺栓塞患者，分别采取IV肝素加血管内置入装置的加速超声溶栓治疗（EkoSonic Endovascular System；n = 30）或单一肝素溶栓治疗（n = 29）。

血管内装置采用小型超声波发射器，使纤维蛋白丝变薄和松动，并使纤溶酶原受体结合位点暴露。这可以导致血栓渗透性增加和溶栓渗透。同时，超声压力波迫使溶栓剂（重组t-PA）深入肺部血栓。

发现显著差异

总体而言，超声加速策略在逆转右心室扩张和功能障碍治疗上优于单一抗凝肝素策略。

治疗24小时，研究人员观察到超声加速组的平均右心室到左心室尺寸比值为0.99±0.17，比基线的1.28±0.19有显著减少（P < 0.001）。抗凝组的RV/LV比值分别为1.17±0.20 和1.20±0.14（P = 0.31）。从基线到24小时平均RV/LV值的降低在超声加速组和肝素组的对比为0.30±0.20对0.03±0.16（P < 0.001）。

此外，超声加速溶栓后18±3小时的有创血流动力学检测证实了肺动脉压有所降低并且心脏指数有所增加。

安全性评估显示患者90天时无血流失代偿或复发性静脉血栓栓塞。肝素组发生1例死亡，无大出血病例。期间共4例轻微出血（超声加速溶栓组3例，肝素组1例；P = 0.61），无静脉血栓发生率。

研究作者在总结中写道，“在中度死亡风险的PE患者中，标准化的USAT方案在24小时的逆转右心室扩张治疗中优于采用单一肝素抗凝的治疗策略，且不增加出血并发症。

有待验证

在与TCTMD的电话采访中，Barry T. Katzen博士（迈阿密浸礼会心脏和血管研究所）说道，目前有关急性、中危肺栓塞患者人群的实践标准是IV抗凝，该研究将“增加这样的一个证据，即超声加速溶栓可使这一子集的患者获益。”

然而，Katzen博士说，研究终点的RV/LV比值是临床获益的替代指标，特别是随时间推移的发病率和死亡率的降低。因此，该研究需要随后的更大规模的一些研究去记录这些临床结果。虽然该研究发现了超声加速策略中RV/LV比值的显著统计学获益结果，但这并未对短期研究过程中的死亡率产生影响，他解释道。

在Kucher博士及其同事的研究论文中，他们指明该研究的“规模太小以至于不能对超声加速溶栓策略相较于单一肝素抗凝的临床有效性及安全性结果予以确定。”他们还指出，研究受试者血流动力学稳定，并且“对于超声加速溶栓合并肺内r-tPA丸药的治疗策略对右心室衰竭的高危不稳定PE患者是否具有有效性和安全性仍不得而知。”

研究人员还指出目前可使急性肺栓塞患者长期获益的再灌注后早期血流动力学改善还并未很好地建立起来。“尽管随机临床试验的证据尚不充足，但尽早改善血流动力学参数的再灌注策略或许能够潜在有效地降低慢性肺动脉高压的发生率，其为急性PE的主要长期并发症，”他们写到。

研究发现，越来越多的临床医生们发现RV/ LV比值增加的肺栓塞患者在超声加速溶栓的临床治疗中获益。然而，这一手术具有侵入性，必须由技术熟练且有进行肺动脉插管资质的介入医生在设施完备的中心完成，Katzen博士总结道。

研究细节

患者平均年龄63±14岁，53％为女性。受试者的RV/ LV比值为1或更高。超声加速溶栓疗法在超过15小时后的rt-PA为10-20 mg（每一治疗肺）。静脉推送普通肝素80 IU/Kg（丸），随后注入18 IU/kg/h。随机分组时已接受抗凝策略的个体患者不再给予丸药。