PARTNER: Bleeding More Prevalent, Dangerous with Surgery vs. TAVR

根据2013年11月23日先于《美国心脏病学杂志》在线发表的一项PARTNER I临床试验亚组结果显示，高危主动脉瓣狭窄患者行经导管主动脉瓣置换术后，其出血并发症相较于外科手术更少。除此之外，出血与更差的长期预后相关，该相关性在接受外科手术患者中更典型。

以Martin B. Leon博士（纽约哥伦比亚大学医学中心）为首的研究人员对667例来自列队A（高危可手术）患者的出血发生率和影响进行了观察，患者随机接受经股动脉（n = 240）或经心尖（n = 104）入路置入Sapien valve 瓣膜的TAVR手术，或随机接受外科手术（n = 313）。根据瓣膜学术研究学会（VARC）修改的标准定义，出血并发症被划分为大出血及轻微出血。

外科手术有更多出血

相比经股动脉（11.3%）或心尖（8.8%）入路的TAVR手术组，大出血在外科手术列队的发生率更高（22.7%）（P < 0.0001趋势）。

30天后，无论相较于经股动脉入路（7.1%）还是经心尖入路（4.8%）的TAVR术（P < 0.0001 趋势），外科手术组输血率更高（17.9%）。各项手术完成后的30天，大出血与不同不良临床结果的相关：

l. 经股动脉TAVR术：大血管并发症发生率更高（P < 0.0001），且发生需要透析的肾衰竭趋势更高（P = 0.21）。

2. 经心尖TAVR术：存在大血管并发症（P = 0.34）以及CV死亡率高发趋势（P = 0.35）。

3. 外科手术：需要透析的急性肾损伤发生率更高，大血管并发症（P = 0.0002）发生率及全因死亡率（P < 0.0001）和CV死亡率（P = 0.01）更高。

总体而言，在Kaplan-Meier分析中，30天时大出血与增加的1年时死亡率相关。患者经治疗分层后，大出血在外科手术组中对1年时死亡率有重大影响，在任一TAVR组中其无相互影响（表1）。

表 1. 1年死亡率：大出血 vs. 无大出血

多因素分析发现，大血管并发症与严重的术中并发症导致使用的血流动力学支持是经股动脉入路TAVR术中大出血并发症的独立预测因子。相同的，需要中途转入开胸手术的情况是经心尖入路TAVR术最重要的预测因子。对于接受外科手术治疗的患者，低基线血红蛋白是大出血的唯一独立预测因子。

在矫正术前预测因子后，30天内大出血与整体的1年死亡率强烈且独立相关（矫正的HR 2.49；95% CI 1.85-3.37； P < 0.001）。这一相关性依手术策略而有所不同——大出血在外科手术后存在更高的死亡率相关趋势（矫正的HR 1.95；95% CI 0.95-4.01；P= 0.07），但在TAVR术后不存在这一趋势（矫正的HR 0.86；95% CI 0.60-1.25； P = 0.43）。

研究结果显示，“相较于TAVR组，外科手术组的大出血并发症和输血的发生率是其2到3倍，”Leon博士及其同事写道。“鉴于外科手术换瓣更具侵入性的特点，以及已被充分证实的体外循环后易发生凝血功能障碍的证据，这一结果不足以令人特别惊讶。”

大出血差异的惊讶性

然而，“接受TAVR或外科手术的患者其大出血预后影响的显著差异则令人感到意外，”。“对这一结果的一个可能性解释是外科手术后的出血并发症似乎更加严重，其会导致更多红血细胞（RBC）计数的输血、需透析的急性肾衰竭、再次开胸以及更高的后期死亡率。” Leon博士及其同事继续补充。

据作者报告，外科术后引起的更高输血率原因目前尚不得而知。目前报告中有关外科术后唯一可识别的大出血预测因子是基线贫血。加之手术失血和手术输血补偿的平行，这两项因素成为外科术后大出血事件的主要潜在决定因素。今后有必要进一步优化手术策略，以致外科术后更好地封堵、检测和防止失血/输血。

译自：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=123088

翻译：Amy

校对：周荣卫