CKD：KDIGO 指南建议广泛使用他汀类药物

发布于:2013-12-12 16:57

CKD: KDIGO Guidelines Recommend Wider Use of Statins

来自肾病：改善全球预后（KDIGO）工作组的新指南建议，他汀类药物应在患有慢性肾脏疾病（CKD）的患者中被广泛使用。但是，一些专家则对新建议持有批判性意见。

Marcello Tonelli博士（加拿大阿尔伯塔大学）及工作组同事于2013年12月9日在《内科医学年鉴》在线出版了8项有关脂质管理及包括接受长期透析或接受肾脏移植术患者在内的成人CKD监测的主要建议概要。

2013年，KDIGO改进了临床实践指南中的13项有关脂质管理以及伴有CKD的成人及儿童的建议。指南工作组定义了这些建议的范围，并且为系统回顾进行了课题选择。他们还根据整个2011年8月的英文出版物搜查结果及整个2013年7月额外的有针对性的搜索结果，就一个证据和回顾小组所收集和总结的证据质量进行了分级。

KDIGO委员会会长将最终修改结果纳入指南，并由注册的利益相关者对其进行审核。

他汀治疗的关键建议

其中一项关键性建议是针对他汀或他汀联合依泽替米贝（ezetimibe）用于最低年龄在50岁、估计肾小球滤过率（eGFR）低于每1.73m² 60 mL/分钟的成人的治疗策略，且其未接受长期透析和肾脏移植治疗。

该建议为1A级推荐，其是基于SHARP（Study of Heart and Renal Protection）研究之上的推荐。在这一研究当中，相较于患者GFR类别为G3a 至G5的安慰剂治疗组，辛伐他汀联合依泽替米贝的治疗策略与更低的主要动脉粥样硬化事件相关（冠心病死亡、心肌梗死、非出血性卒中或任何血运重建）。

在随机入组完成时，SHARP的研究目的有所改变，其近期随访终点根本无法接受。究其原因，药学博士Ali J. Olyaei（波特兰俄勒冈州立大学/俄勒冈健康与科学大学）认为是由于该研究结果未发现在心血管疾病死亡率方面的获益。

Olyaei博士解释说，即使是使用了调整后的主要动脉粥样硬化事件预后结果，绝对风险的降低在4.9年中仅有2.1例，或每年0.42例，或1000例患者中有4.2例。

“联合治疗策略每月花费为140美元，或5年8400美元，或用于预防心肌梗死的费用超过40万美元，”Olyaei博士说道，并提示关注这里面的潜在含义。

一项他汀类药物对CKD人群的心血管疾病初级预防的成本效益分析结果显示，他汀类药物可降低CKD患者的绝对心血管疾病风险，但是增加的横纹肌溶解风险，以及与进展性CKD相关的竞争风险使这些获益被部分地抵消掉。对于伴有中度高血压和轻微至中度CKD的65岁男性，他汀类药物降低了MI及卒中的合并发生率，但其每质量调整生命年的成本增加却为18 000美元。对基线心血管疾病风险较低的患者，其健康和经济获益甚至更小。

其他建议

l.伴有透析依赖的CKD成人患者不应以他汀类药物或他汀/依泽替米贝作为治疗的开始。（2A）

2.透析期间已经服用他汀类药物的患者应该继续服用。（2C）

3.由于冠脉事件风险的显著增加，肾移植患者应接受他汀类药物治疗。（2B）

4.年龄在18岁至49岁、eGFR低于每1.73 m² 60 mL/分钟的未接受透析或肾移植治疗的成人患者，如已知患有冠状动脉疾病、糖尿病、缺血性卒中病史或估计的10年冠心病死亡或非致死性心肌梗死发生率超过10%，那么他们应接受他汀类药物治疗。

5.在伴有CKD的个体中，低密度脂蛋白对其心血管疾病风险的检测是不充分的。因此，新诊断出CKD的成人应进行血脂检测。

6.但是，患者无需随访测量。（未分级）

7.年龄在50岁或以上，伴有CKD且eGFR为每1.73 m² 60 mL/分钟或更高（GFR categories G1 - G2）的患者应接受他汀类药物治疗。（1B）

Olyaei 博士认为，指南作者提出的大多数建议是错误和不恰当的，除了单一1A类推荐，在意见基础上和无数据情况下，他们大多给出2B和2C的分级。作者需要给出接受治疗的患者人数以及可能受害的患者人数。

指南作者总结，“以往研究所显示的确信结果是，他汀类药物在伴有CKD且处于心血管疾病事件风险个体中的使用流行率低于那些有着相同心血管事件风险但肾功能正常的患者。” 他们乐观地认为，目前的指南将帮助拉近这一质量差距，其将通过着眼于高心血管疾病风险与CKD的相关性（不考虑[低密度脂蛋白]胆固醇水平），以及为实践人员降低实操复杂性从而提高可实施性来实现。