分析显示DES可减少超高龄患者TVR发生率但相较BMS死亡率方面无获益

发布于:2013-12-17 17:52

Analysis Shows DES Reduce TVR but Not Mortality vs. BMS in Extreme Elderly

据2013年11月19日先于《循环：心血管质量与成果》在线发表的研究结果显示，在超高龄患者中，药物洗脱支架（DES）的使用能够降低靶血管血运重建率，且相较于金属裸支架（BMS），两者死亡率与出血发生率相似。论文采取了一种复杂的时变分析以消除混杂因素。

布里格姆妇女医院Laura Mauri博士（波士顿马萨诸塞州）及其同事对2003年4月至2009年9月30日间马萨诸塞州非联邦医院的年龄不低于85岁接受PCI术置入DES（n = 1183）或BMS（n = 1193）的2690例患者进行了观察。

分析考虑到不同时期DES使用率的变化

2006年中期，DES的使用率在研究期间出现极大的季度性变化，范围从15%到器械获批后短暂地升至80%。此后，DES每季度的使用降低至不足35%，显示出当时就DES安全性方面的顾虑。

相较于BMS组，未校正的1年死亡率在DES组患者中明显更低（14.5% vs. 23.0%; P < 0.0001），但是，根据以往随机临床试验的研究结果，研究人员认为这一差异不可信。未校正的1年TVR发生率在DES患者中也更低（4.3% vs. 9.3%; P < 0.0001），而出血率在DES治疗组与BMS治疗组患者之间则相似（10.3% vs. 12.4%; P = 0.08）。

相比之下，调整后的工具变量分析结果显示，两组患者死亡率与出血发生率均无差异，DES与TVR持续获益相关（表1）。

表 1. 1年时调整工具变量结果^a

	风险差异	P 值
死亡	-0.8%	0.76
TVR	-8.3%	<0.0001
出血	2.3%	0.33

^a使用2阶段最小乘方法调整为其他患者协变量

相反的，研究人员指出，传统的线性回归分析和倾向性得分匹配显示，相较于BMS，DES与更低的1年死亡率相关（-5.8%; P = 0.001 和 -4.0%; P = 0.02），其表明这些方法在消除混杂因素上是无效的。

“新型冠脉器械技术的使用率，以DES为例，被认为是一个强大的工具变量，其使得治疗效果和安全性可在未被选取的超高龄人群中进行对比，”研究作者指明。“我们发现相较于用于这一人群的BMS，DES与相似的死亡率和TVR显著减少相关。”

研究结果对人口老龄化意义重大

当DES在2003年被引进，“我们对这些器械适用于超高龄患者人群尚没有显著的证据，” 联合作者Robert W. Yeh博士（马萨诸塞州总医院）指出。但是，论文建议DES有效减少TVR，具有安全性，并且未显示出有增加死亡率的危害。研究结果具有非常重要的意义，因为老年人是一个不断增长的PCI手术人群。

研究数据在再狭窄率的持续减少方面显示出积极结果，哥伦比亚大学医学中心/威尔康奈尔医学中心Jeffrey W. Moses博士说道。“这意味着DES用于该类人群是安全的，且相较于金属裸支架更具有效性。”

哥伦比亚大学医学中心Ajay J. Kirtane博士在与TCTMD的电话采访中也引用了于2012TCT大会上汇报的XIMA临床试验的相似研究结果，尽管错过了包括死亡在内的主要复合终点，但结果发现DES大大减少了超高龄患者的再次血运重建率。

“但是，超高龄患者的一些死亡原因与支架手术无关，” Kirtane博士指出。如果临床医师担心预期寿命良好的患者出现再狭窄以及由此对生活质量产生影响，那么DES或许是一个选择。但是，如果患者不能生存更久，其将成为避免接受手术的一个阈值。

更佳的方法学？

Yeh博士解释说之所以采用工具变量法的原因之一是，在一个非随机设置系统中对两种治疗策略进行对比时，该方法使结果不易受干扰。“如果医生选择A治疗策略而非B的原因是鉴于预后的重要性，则或导致传统观察性比较的混杂。”

此外，超高龄患者代表着这样一个组群，即混杂因素或为其中最显著性的因素。传统的回归或倾向评分法常显示DES在死亡率方面的显著获益，但是Yeh博士研究组并不这样认为。Yeh博士解释，使用工具变量法以模拟随机的方式帮助克服混杂因素，即2003年后DES应用的急速上升以及2006年出现支架内血栓形成的恐慌后的迅速下降，其有效地起到了使实验更顺其自然的作用。