JNC 8 at Last! Guidelines Ease Up on BP Thresholds, Drug Choices 

截至目前，2013年出版的有关高血压管理指南，或涉及到血压控制的相关建议等文献已有多个版本，包括6月出版的2013年ESH/ESC高血压指南、上月出版的NHLBI指南（由成人胆固醇治疗、心血管风险评估、降低CV风险的生活方式管理、成人超重及肥胖管理构成）以及近日出版的高血压管理的“科学建议”（其由AHA/ACC/CDC合作编写，为新AHA/ACC CVD指南中的一个组成部分，其余还包括成人胆固醇治疗、降低CV风险的生活方式管理以及成人超重及肥胖管理。）。

等待已久的“美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会第8次报告”（JNC 8，Eighth Joint National Committee）也最终于近日出版。相较于2003年出版的JNC 7，作者指出新指南有两个不同于以往的关键点，其将使治疗更简化。

其一，专家写作组建议放松JNC 7中对老年人群和60岁以下伴有糖尿病和肾脏疾病患者的更为积极的治疗目标血压和启动治疗阈值。其二，JNC 8还脱离了将噻嗪类利尿药应于大多数患者初始治疗的建议，改为建议ACE抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）或噻嗪类利尿剂均为合理选择的初始治疗药物。

新指南主要作者，爱荷华大学的Paul A James博士谈到，他们的目标是撰写一部非常简化的文档，主要想为医师提供非常简化的信息：即对60岁及以上的人群以150/90 mmHg为起始治疗标准，其余全部以140/90 mmHg为起始治疗标准。他们同时也简化了药物治疗标准，指出以上[四种]这些药物都是很好的选择，只是要尽量帮助人们达标，对他们进行检测、跟踪、再检测，这是非常简单的信息。

全长14页的JNC 8指南包括了详细的治疗算法和便于使用的表格，列明JNC 7和JNC 8之间的主要差异。作者还出版了一个超过300页的在线补充内容，概述他们的证据审查过程，包括评审评注。指南本身围绕三个问题构成，James博士指出，其是在证据审查开始时所提出的：即在特定的血压阈值下启动治疗是否能改善健康状况？达到特定治疗目标值的药物治疗是否能改善健康状况？不同的药物/药物种类的获益和危害有什么不同？

9项建议之简介

以上问题形成了指南中9项建议的基础，通过深入讨论，并为该建议的强度和支撑证据分配分数后，得到包括以下在内的一些建议：

1.在≥60岁人群中，起始治疗收缩压≥150mmHg或舒张压≥90mmHg，目标是降低至以上阈值之下。

2.在≤60的人群中，起始治疗目标应为140/90mmHg；相同的阈值可用于伴有慢性肾病（CKD）或糖尿病的≥18岁的患者。

3.在除黑人以外的高血压人群中，初始治疗可使用噻嗪类利尿剂、CCB、ACE抑制剂或ARB；而在一般黑人人群中，初始治疗应使用一种噻嗪类利尿剂或CCB。

4.在伴有CKD的≥18岁患者中，初始或增加治疗应包括一种ACE抑制剂或ARB，患者不分种族与糖尿病类型。

 James博士指出，关键的一点是，尽管目标有所松动，但新指南并不意味要缓和基于JNC 7指南有良好获益的患者的治疗。指南作者只是想要明确有关支持这些建议的证据究竟来自哪里，而并非要将原来药物治疗达到140或135mmHg的获益患者的药物拿走以使他们的血压回到接近150。研究人员的意图非常简单，即只要医师能够持续地使患者血压达到低于150，那么就是真正改善了患者的健康。 

他承认，批评家会担心，将老年受试者的门槛提高至150mmHg将意味着现实世界人群中的血压会高很多。James博士将此称为“限速规则”，暗示不管目标值是多少，都会有人在其之上，这比使患者血压达标更常见。

等待已久的JNC 8

因等待多时而被称为“JNC-late”的JNC 8有其自身一些特点。James博士指出，他们的目的在于使JNC 8指南得以在公共领域推出，接受同行评议，并且刻意没有寻求得到任何专业团体或社团、任何保险公司或任何联邦机构的核准。他们希望指南能够被阅读和消化，不同社团看过之后能给出接受或不接受的评判。

值得注意的是，在今年出版的众多版本中，JNC 8与今年早些时候出版的 European Society of Hypertension (ESH)指南最为接近一致，后者建议“所有”患者收缩压应降至＜140mmHg的目标值，同时辅以一些注意事项。在伴有糖尿病的患者群中，ESH指南建议舒张压降至＜85mmHg，对80岁以下患者，指南建议目标值血压降至140mmHg~150mmHg之间，只有患者体重正常且健康情况下可以降至更低。

各方意见及启示

JNC 8共有三篇相关社论。Harold C Sox博士（达特茅斯学院健康政策和临床实践系，汉诺威，新罕布什尔州 ）在一篇社论中认为，该指南解决了新高血压指南的“诚信”问题。Sox博士指出，JNC 8指南比JNC 7更紧密地坚持了由医学研究所（IOM）在2011年出版的质量标准（《我们可以信任的临床实践指南》）强度。最值得注意的是，JNC 8指南写作组成员在网上发表了具体实践方法以及来自评审的详细注释。

在另一独立社论中，JAMA期刊主编Howard Bauchner博士（波士顿大学医学院）及其同事指出，由ACC / AHA发布的指南文件“一直备受争议”，其中一个关键争议是缺乏透明的同行评议过程。

杜克大学Eric Peterson博士在另一社论中提到，高胆固醇和高血压是两个最突出的心血管疾病危险因素，“我们已经知道的治疗这两个因素的有效治疗策略已存在10年、20年甚至是30年之久，但我们仍然不知道正确的治疗的目标是什么，或者实际上我们是否应该有目标？”鉴于此，他指出，来自JNC 8文件中的降压方式与最新ACC/AHA指南之于胆固醇管理建议的鲜明对比着实令人瞩目，值得思考，后者放弃了LDL的治疗目标而建议在老年人群中使用更积极的治疗方式，JNC 8则恰恰相反：建议使用具体的治疗目标值，并在老年人群中使用较温和的降压方式。

 编译自：http://www.medscape.com/viewarticle/817991#1 

《医心评论》编辑部整理