Meta分析：年手术量较高术者行颈动脉支架置入术的患者卒中与死亡率较少

发布于:2014-01-10 15:06

Meta-analysis: Less Stroke, Death After Carotid Stenting with Higher Operator Volume

关键点

· 3个随机试验的meta分析对基于操作者经验的颈动脉支架置入术结果予以调查

· 试验中操作者年手术量>5.6例，30天卒中和死亡结果较好

· 累积的颈动脉工作经验与结果中的任何差异不相关

根据一项2013年12月17日先于Stroke在线发表的meta分析显示，当操作者年手术量至少6例左右，在临床试验中接受颈动脉支架置入术（CAS）的患者，其30天卒中和死亡风险较低。然而，操作人员累积的工作经验并未影响结果。

以Jean-Louis Mas博士（法国巴黎圣安娜医院）为首的研究人员针对近期1546例症状中度或重度的患者随机给予CAS，并列入颈动脉支架置入术试验协作的一部分，同时汇集3个试验中(EVA-3S、SPACE和ICSS)的数据，并要求每个试验中操作人员的资质须实施颈动脉支架置入术年最少手术量≥ 5例。约一半(49.3%)的患者至少为70岁，71.5%为男性。

总体而言，7.8%的患者在30天内出现卒中或死亡。而30天卒中或死亡的风险与接触颈动脉的操作者工作经验(P = 0.8)或未接触颈动脉的操作者工作经验不相关（p=0.7），试验结果受试验中操作者年手术量经验的影响（表1）。

表1. 基于操作者经验调整30天卒中或死亡风险

操作人员年手术量	事件	校正 RR (95% CI)
> 5.6 例手术	5.1%	-
3.2-5.6例手术	8.4%	1.93 (1.14-3.27)
≤ 3.2 例手术	10.1%	2.30 (1.36-3.87)

未校正相对风险评估也显示低手术量和中级手术量的操作者的卒中或死亡风险增加。

关于累积的颈动脉的手术经验，手术量高的操作者（>37例）30天卒中或死亡的风险率是9.1%，中间手术量（17~37例）的比例是7.4%，低手术量（<17例）的比例是7.9%。与手术量高的操作者相比，中间手术量(RR 0.82; 95% CI 0.47-1.43)和低手术量(RR 0.8; 95% CI 0.51-1.50)的操作者与类似的30天卒中或死亡结果关联。

3个时间段的meta分析或当手术过程被监督或未监督时，其结果均显示无差异。

试验设置局限性的解释

作者写到，由于年CAS手术量至少6例的操作者有最低的事件比例，因此对于出现最小事件比例的操作者的医学中心更应该能够提供该手术。

Ian C. Gilchrist博士（赫胥医学中心，赫胥，宾夕法尼亚州）在于TCTMD邮件联系时说到，参与临床试验中的临床医生并不代表实践中临床医生的普通人群。

作者强调，对试验中手术量分析的局限性可能导致低估了年CAS手术量。然而，他们认为，在那些分组中，对手术量高、中间或手术量低的操作者的误解也可能存在差异，“尤其对于那些低手术量者。”

Gilchrist博士说到，尽管该研究有局限性，然而增加年手术量与较好的结果相关这一基本信息是无争议的。“唯一合理的解释是有临床实践的操作者有更好的结果，但基于该分析年手术量是否是6例或其它，这很难规定。”

研究细节

中位操作者工作期间手术量是27例CAS手术，100例支架置入术，不包括颈动脉。中位试验中操作者年手术量是4.3例，三分位数是≤ 3.2、3.2 ~ 5.6、 > 5.6例。EVA-3S试验中38.8%的患者在监督下接受支架置入术，而SPACE、ICSS试验中患者比例分别为8.6%、12.0%。60%的中心通过单人操作实施手术，26%的中心通过双人操作实施手术。