TAVR术后相关传导异常致功能状态恶化，但与死亡无关

发布于:2014-01-21 15:57

TAVR-Linked Conduction Abnormality Worsens Functional Status, but Not Mortality

据2014年1月15日先于JACC: Cardiovascular Interventions在线发表的一项研究结果显示，近20%接受球囊扩张瓣膜行经导管主动脉瓣膜置换（TAVR）手术的患者存在传导异常左束支传导阻滞（LBBB），其与更高的永久性心脏起搏器植入率以及更低的左室射血分数（LVEF）改善率相关。但是，LBBB与增加的死亡率或再住院率不相关。

Josep Rodés-Cabau博士（魁北克心肺研究所，魁北克省，加拿大）为首的研究人员对4家加拿大中心的668例连续的不适合或高危外科手术而行TAVR手术的患者进行了观察，患者均使用球囊扩张型瓣膜。所有患者不存在LBBB史或植入永久性心脏起搏器。

10例患者中有超过1例的新发持续性左束支阻滞

术后128例患者（19.2%）出现即刻新发LBBB。其中超过一半的患者传导异常持续至出院（n=79），占全部列队的11.8% 。

新发持续性LBBB患者年龄较低（P = 0.006），其高血压（P = 0.040）和糖尿病（P = 0.005）发病率更高，使用29-mm瓣膜（P = 0.041）经心尖入路行TAVR术的频率更高。在多变量分析上，经心尖入路（OR1.9，95％CI为1.15-3.16，P=0.013）与29-mm瓣膜的使用（OR3.12，95％CI1.22-7.97，P=0.017）仍是新发持续性LBBB的独立预测因素。

中位随访期13个月时，总死亡率为28.3%（n = 189），27.8%的患者存在新发持续性LBBB（n = 22）。多变量调整后，新发持续性LBBB和无新发持续性LBBB组之间在总体死亡率方面无差异（HR 0.83；95% CI 0.53-1.29；P = 0.538）。

新发持续性LBBB与死亡率之间在30天的界点分析时仍然无充足相关性。

传导异常对心脏起搏器植入的预测性

共668例患者在TAVR术后存活且在出院时未植入永久性心脏起搏器，随访期中，共有29例（4.3%）患者需要植入永久性心脏起搏器，其中11例（13.4%）存在新发的持续性LBBB，18例（3.0%）无新发持续性LBBB。患者在高度或完全性房室传导阻滞（AVB；55.5％）、窦房结功能不全（20.7％）、症状性心动过缓（13.8％）以及缓慢型A-FIB（10.3％）情况下需要接受植入手术。随访中9例出现新发持续性LBBB的患者中有8例因高度或完全性的AVB植入永久性心脏起搏器，这也是随访期内永久性植入术的唯一独立预测因子（HR 4.29；95% CI 2.03-9.07；P < 0.001）。

与死亡率、住院率无相关性

13个月时总体再住院率为42.1%。多变量分析中，新生持续性LBBB与全因住院（P = 0.154）无相关性。但是，6个月和12个月随访期的传导异常与更差的NYHA功能分级相关（均为P = 0.015）。多因素分析中，较高基线LVEF（95% CI 8.60至-6.55）与新发持续性LBBB（95% CI -6.91至-1.10）是随访期LVEF改善不足的唯一独立预测因子。

作者指出，据以往研究显示，球囊扩张瓣膜TAVR术后的新发LBBB发生率约为20%。“此外，据以往研究，近二分之一发生在球囊扩张瓣膜植入术后的传导异常患者在术后数天内症状得到消退。”

Rodés-Cabau博士及其同事补充指出，导致新发持续性LBBB的因素或许包括支架瓣膜框架植入过低引起的左束传导系统永久性机械损伤，以及使用29-mm瓣膜经心尖入路时造成的更大的室间隔损伤。

仍需警惕

在一篇相关社论中，Laurent Roten博士与 Bernhard Meier博士（均为伯尔尼大学医院，伯尔尼，瑞士）提示，尽管一些研究结果显示新发LBBB与死亡率之间无相关性，但是医生仍然应对TAVR术后的波动性AV传导障碍或任何有短暂完全性AV阻滞的提示症状保持持续的警惕。这些患者应积极地接受[永久性心脏起搏器植入]治疗。

Roten与 Meier博士在总结中认为，“鉴于TAVR手术指征向较低龄且合并症较少的患者扩展，传导阻滞的发生将有望相对减少。”

Luca Testa博士（Istituto Clinico S. Ambrogio，Milan，Italy）在与TCTMD的邮件交流中指出，“几项研究显示出的相似结果再次确定了一些信息，特别是TAVR术后如此频繁地发生LBBB这一结果。” Testa博士继续指出，他对研究作者决定将住院期接受永久性心脏起搏器的患者排除在入选人群外不甚理解，因为这一事件很显然与TAVR术后的新发LBBB相关。

当前发生率或更低

在另一TCTMD邮件采访中，Philippe Généreux博士（哥伦比亚大学医学中心，纽约，纽约州）指出，在目前的临床实践中，新发LBBB发生率或许远低于20%。以上数据来自病情最严重的患者，其接受治疗的装置也是最早的一代。如今已进入第四代装置时代，因此他认为目前LBBB发生率较以往更低，医生能够利用更加优良的装置来更好地定位瓣膜，术者也较以往更加有经验，并能够更准确地选用人工瓣膜的尺寸。

最后Généreux补充，即使是在这些LBBB患者中，可以确定的是，[LBBB] 与增加的死亡率不相关。但从另一个角度讲，如果想要将技术扩展到低风险人群，需要优化每一个细节，而诸如LBBB或导致的功能状态恶化以及EF改善不足是难以达成这一扩展的。在大的方案决策上，术者应尽一切可能避免这些不足的发生，而新装置、患者危险程度的降低、更适合的瓣膜尺寸及更佳的植入水平将有望帮助减少左束支传导阻滞的发生。