Cardiac Imaging Tests Beget More Tests, but No Benefit

纽黑文，康涅狄格州——一项对美国220多家医院的分析表明，对急诊的胸痛患者使用非侵入性影像学检查情况存在巨大的差异。尽管存在差异，却发现检查率高的医院的因MI再次住院率并不低于那些非侵入性心脏影像学检查低的医院。

然而，在非侵入性成像使用量大的医院接受治疗的患者更喜欢被送往医院接受冠状动脉造影。

高级研究员Harlan Krumholz博士（耶鲁大学医学院，纽黑文，康涅狄格州）告诉heartwire ,“我们的经验是在全国各地的医院有很多不同的方法在使用，也有一些基于草案的胸痛中心和其它更多的应对方法。”“看起来在决定哪类患者适合影像学检查和如何更好的使其应用于临床方面有较少地判断。我们希望得到关于存在多少变化和变化及患者结果两者间是否有关系等更多的观点。”

Krumholz博士说，该研究于2014年2月10日在线发表于JAMA: Internal Medicine，旨在提供一些疑似缺血性心脏病，特别是那些急性冠脉综合征患者的全国性评估的数据。这些患者往往很难追踪，因为他们一旦入院，很可能存在失访偏倚。

许多变化，再住院率无差异

目前的分析是基于美国2700家急诊医院的PREMIER数据库的数据。总体而言，研究共纳入224家医院的549 078例患者，非侵入性成像的施行率为0.2%~55.7%。使用非侵入性成像的医院4个四分位数（Q1、Q2、Q3、Q4）分别为6.0%、15.9%、23.5%和34.8%。心肌灌注显像和负荷超声心动图是最常用的影像学检查。在进行的113 602项影像学检查中，分别占80.4%和16.6%，1.2%为CT冠状动脉造影(CTCAs)。

Krumholz 博士说道，“我们发现影像学检查费用昂贵，其检查结果与患者的预后密切相关。”“测试级联在其它文章中已经被讨论过，但这更验证了做的昂贵检查越多，越有可能进一步去做额外的检查。”

比较4个四分位数医院成像的使用和预后

与Q1相比，检查率最高的医院（Q4）更喜欢收住患者，并进行冠状动脉造影。检查率低的医院1.2%的患者接受血管造影，而非侵入性成像率高的医院4.9%的患者接受治疗。在非侵入性成像率高的医院接受治疗的患者中，其冠脉血运重建比例也较高。然而，就血运重建/影像学检查和血运重建/血管造影而言，Q1的收益明显好于Q4。

尽管成像使用率高的医院在治疗方面存在差异，在当月和次月再次住院的患者无差异。提及成像使用率高的医院，Krumholz博士说道，“我们未找到有关通过这种途径患者可获益的证据。”

变化归因于医院因素

Krumholz博士对heart wire说，在分析患者特征和医院因素时，研究小组发现近25%的医院之间的变化是由于制度因素，而不是治疗的患者类型。至于最佳的临床实践，该研究并不是旨在确定哪种影像学检查是恰当的，但研究人员对导致心脏影像学比例的变化并不考虑病例混杂存在争议。

在一篇社论中，Ezra Amsterdam和Edris Aman博士（美国加州大学戴维斯分校）指出，加快诊断方案（ADPs）包括根据稳定的临床表现、正常心电图和阴性生物标志物的结果识别低危患者。然后在出院前给予出院前检查，可能需要进行平板运动试验或CCTA检查。

他们写到，“在加州大学戴维斯分校Sacramento医学中心，我们的临床医师需要谨慎选择出院前检查。”“在500例心电图和肌钙蛋白正常的出院患者中，30天随访时只有1例（0.2%）发生了不良心脏事件。”

然而，这种策略的前提是获得详细的家族史、心电图结果的准确评估和可靠地肌钙蛋白测定；另外，医生愿意采取这种策略，特别是考虑到可能有急性冠脉综合征漏诊风险。

译自：http://www.medscape.com/viewarticle/820401

翻译：Rita

校对：周荣卫