一项先于《美国心脏病学学院心血管介入杂志》于1月21日在线发表的研究显示，对于冠状动脉慢性完全闭塞病变(CTOs)的支架置入，既往行冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者成功的可能性低于既往未行CABG的患者。

日本丰桥心脏中心的Tomohiko Teramoto医学博士等人就1999年5月-2011年11月开展的CTO-PCI手术进行前瞻性数据分析，分为既往CABG组（153名患者，206例手术）和既往未CABG组（1139名患者，1431例手术）。

两组结果相异

研究人员对CTO-PCI手术早期成功的定义为：残留病变长度小于50%，TIMI血流3级，无MACE事件。既往CABG组患者行CTO-PCI手术的早期成功率(71%)低于既往未行CABG组患者(83%; P < 0.0001)。

两组患者的基线状况和手术因素也有差异。

既往行CABG组患者多见严重钙化和左回旋支病变。尽管两组中顺行导丝的使用频次和成功率相似，但是CABG组更多采用正向-逆向内膜下寻径技术（CART）等逆向技术(47% vs 37%; P = 0.001)。尤其是CART的成功率，既往 CABG组（22%例应用）低于既往未CABG组（11%应用）(71% vs 89%; P = 0.004)。

手术不利因素包括CTO-PCI时间更长，透视时间更长，接受辐射更多。所有这些因素在既往CABG组中更为严重。另外，A型冠脉穿孔在既往CABG组中也更常见。（表1）

 表1 手术因素

两组中院内死亡率、Q波MI和紧急CABG的发生率相似。

既往CABG组患者中，CTO-PCI手术失败的患者比手术成功的患者行CABG至今的时间更长(3831 ± 2139 days vs 3068 ± 2445 days; P = 0.03)。

线性回归分析显示，既往CABG组患者接受CTO-PCI 手术高成功率的独立预测因素包括使用IVUS(3831 ± 2139 days vs 3068 ± 2445 days; P = 0.03)和平行导丝(OR 3.29; 95% CI 1.79- 6.04; P = 0.0001)。病变扭曲是低成功率的一个独立预测因子(OR 0.24; 95% CI 0.13- 0.49; P < 0.0001)。

作者认为，CTO-PCI手术相关的因素，如解剖学上的复杂性、血液动力学上的不稳定（引起缺血），以及辐射等都被认为是介入心血管医生所面临的问题。

肯定先前研究

Dr. Teramoto在邮件中写道，尽管已知既往CABG是CTO-PCI手术成功的一大障碍，但是并未全部调查既往行CABG的患者接受CTO-PCI手术的临床结果。总体而言，这类人群接受CTO-PCI手术的相对少，在接受CTO-PCI手术的整个数据库中只占11.8%。

美国VA North Texas Health Care System 的Emmanouil S. Brilakis医学博士评价说，尽管该研究只评估了一小部分既往行CABG患者的CTO-PCI手术结果，而且日本缺少顺行切开/再进入器械，但还是肯定了他自己的研究结果。

既往CABG组困难重重

Dr. Teramoto表示，既往行CABG的患者的治疗难题在于复杂的解剖学结构。很难预计冠状动脉血管的走向，另外，由于闭塞段较长，过于钙化，导丝难以通过。Dr. Brilakis指出，另一个难题在于，这些患者的旁路移植血管可能扭曲了冠脉血管的解剖学结构，致使冠脉自身血管隆起。

Dr. Teramoto认为，由于CABG后自身冠脉血管在解剖学上的复杂性，既往行CABG的患者手术成功率较低的原因可能与应用CART等逆向技术有关。

另外，旁路移植血管常常是这类患者最后一条起作用的血管，通过旁路血管治疗自身闭塞的冠脉血管往往引起更大面积的缺血，包括不稳定的血液动力学状态。“一旦出现血液动力学上的不稳定，PCI手术就很难再进行下去，而且应当避免旁路血管相关的并发症。”Dr. Teramoto说。

确保手术结果

Dr. Teramoto建议，为了患者的安全，既往行CABG的患者再行CTO-PCI术时应重新考虑顺行技术。利用顺行优势的新技术可能对提高这些患者的早期手术结果至关重要。

Dr. Brilakis表示，为了确保既往行CABG患者成功接受CTO-PCI手术，术者需要掌握现下所有的技术，包括顺行导丝、顺行切开/再进入，逆向技术等；还需要密切注意辐射暴露，因为接触辐射会延长通过CTO病变的时间。