‘Urgent’ Stenting or Surgery Safe After Thrombolysis for Stroke

一项先于《卒中》杂志在线发表的瑞典注册研究显示，急性卒中患者溶栓后早期行颈动脉支架置入术（CAS）或颈动脉内膜剥脱术（CEA）似乎安全，没有增加严重并发症的风险。

瑞典卡罗琳斯卡大学医院（瑞典首都斯德格尔摩市）Carl-Magnus Wahlgren医学博士等人观察了瑞典血管外科注册及瑞典卒中注册系统中，2008年5月~2012年12月因症状性颈动脉狭窄行CAS或CEA的患者（n=3998），其中，2%患者（n=79）因卒中做过溶栓，溶栓和颈动脉手术间隔的中位时间为10天。

发病后360分钟内采用组织型纤维溶酶原激活剂（tPA）治疗。入院时美国国卫院脑卒中评估表得分8分，溶栓后中位得分3分。术前，改良Rankin量表中位得分2.0分。

tPA治疗48小时内，3例患者行CEA，另5例患者在治疗后72小时内行CEA，还有50例患者在治疗2周内行CEA/CAS。剩下3919例患者未进行溶栓治疗，在症状出现中位9天后，行CEA或CAS。溶栓组，所有行CAS的患者都应用了脑保护装置（3例滤器式，3例血流阻塞式）。

30天死亡及卒中发生率低

行CAS或CEA前接受或未接受过溶栓治疗的患者，30天死亡和卒中的发生率没有明显差异(轻度及重度卒中, 2.5% vs 3.8%; P = 0.55)。接受溶栓治疗的患者中，2例患者在30天随访期发生卒中。这2例患者都行CEA。术后改良Rankin量表中位得分0.5。行CEA后两年内，没有发生脑出血，脑神经损伤或心脏事件，而且79例溶栓患者没有一例死亡。

溶栓组（3.8%），2例患者因术后刀口出血，需再次手术。溶栓组（3.8%）和非溶栓组（3.3%）术后出血发生率相差不大(P = 0.79)。溶栓距行CEA/CAS时间与术后30天并发症的发生无相关性（P=0.189）。另外，手术是在溶栓后两周内还是两周外开展，都不会增加并发症的发生风险（P=0.15）。

共有5例患者出现术后并发症，都在CEA组（表1），但作者提醒说因CAS组患者较少，不能因此得出任何结论。

表1 溶栓患者主要术后并发症

研究人员肯定说，“这一以人群为其础的研究中，因卒中溶栓的患者，再行CEA或CAS治疗颈动脉狭窄，并发症的发生率低。”据他们所知，该研究是已报道的有关这类患者的最大亚组的研究。

总体而言，Dr. Wahlgren等人说，“在这项全国性以人群为基础的研究中，患者因卒中溶栓治疗后，行急性手术治疗颈动脉狭窄似乎不会增加并发症的风险。然而实际上，急性手术有可能会增加并发症的风险，这种风险需要与进一步的脑缺血事件相平衡。”

择期，非急性

White医学博士在接受TCTMD电话采访时指出，该研究中的患者接受的不是急性CAS或CEA。他们紧急回院不是因为他们再次发生卒中。这些患者在溶栓治疗后情况得到稳定，在接下来的10~14天内，必须干预颈动脉病变，所以他们不会再次发生卒中。这是择期手术，研究人员称之为急性手术是因为该手术需要在溶栓后10天内开展。

Dr. White补充说，从CREST等研究来看，行CEA和CAS患者的不良事件发生率一致，“此项研究中，研究人员表示对症状性患者采取激进的治疗策略，支架置入和外科手术似乎都取得同样的结果，而且过早开展手术不会增加风险，因此这样做是合理的。”

他指出，关键的是出血。“因为一旦溶栓，就会暂时扰乱血栓级联反应，因而会担心围术期出血，但在术前一周未进行溶栓的患者，就不会存在这种担忧。”这种潜在的副作用可能会让部分医生支持CAS，“因为你可以从桡动脉入路，切口零出血。”

他补充说，临床实践中，瑞典在患者溶栓之后很快开展CEA或CAS，要比美国早数年，“确实前沿”，Dr White说，“现在美国大多数机构都还没有这样做，正在慢慢改变中，但是瑞典已远远走在美国的前面，瑞典的现在是五年后的美国，我认为这些结果就是未来。”

同样重要的是，他强调，干预“稍早点会更好，这样做似乎不会增加风险。很显然，这更有益于患者，因为溶栓后患者有再次卒中的可能，这样减少了卒中复发的次数。”

在日常实践中，Dr. White表示，“此项研究对我的意义在于，如果患者不管出于何种原因，不适宜外科手术，应在溶栓后10~14天内行颈动脉支架置入术，如果患者行外科手术的风险低，患者可以自主选择行外科手术还是支架置入术。”

研究细节

溶栓组，轻度卒中（58%）是主要的神经学表现。CEA/CAS前因卒中溶栓的症状性患者的中位年龄为71岁，且68%为男性。