经导管肺动脉瓣置换术或适用于幼龄儿童

发布于:2014-03-13 11:26

Transcatheter Pulmonary Valve Implantation Feasible in Smaller Children

一项先于《循环：心血管介入》杂志在线发表的研究显示，经导管肺动脉瓣（TPV）置换术成功率高，即使在幼龄患者中，手术结果良好，早期血液动力学结果良好。然而，作者提醒说，由于这类患者对技术要求高，建议术前仔细造影，认真遴选患者。

迈阿密儿童医院的Darren P. Berman等人调查了2008年1月-2011年5月于3个中心计划植入Melody TPV（美敦力）治疗右室流出道功能不全的25名幼龄儿童的手术结果（中位体重21.4kg，10名患者体重< 20 kg）。

手术多成功

23例患者（92%）TPVI手术取得成功，其中8例患者需要在右室流出道预先置入支架（至少1个BMS），另3例患者在之前的导管术中已置入1个BMS。2例患者置入失败，其中1例患者右室流出道球囊扩张后造影示严重冠脉挤压风险，1例患者由于输送系统顶端与股静脉大小的明显不匹配，致使输送系统不能通过常规股静脉。

17例患者经股静脉植入肺动脉瓣，4例患者经颈内静脉植入，2例患者经锁骨下静脉植入。术后所有患者的右室流出道狭窄及肺动脉瓣反流都有所下降（表1）。

表1 术后即时血液动力学变化

N = 23	基线	植入后	P 值
右室心脏收缩压/mmHg	65.2 ± 23.5	46.8 ±15.2	< 0.0001
右室/主动脉压比	0.75 ± 0.27	0.45 ± 0.16	< 0.0001
RV-PA 压差/ mmHg	29.4 ± 15.7	8.8 ± 6.0	< 0.0001

术后，2例患者出现轻度肺动脉瓣返流。7名患者发生7件明显不良事件，包括5例限制性撕裂，1例腹部血肿，1例导丝引起的肺动脉穿孔。没有1例手术相关的死亡。

由于大小不匹配，即输送系统相比静脉结构偏大，5例患者需改变入路途经。其中4例患者改为其他静脉入路后，手术取得成功。

出院后22例患者中位随访16个月，4例患者接受流出道再介入。1例患者显示明显狭窄。2例未在右室流出道预先植入支架的患者出现中度再狭窄相关的明显瓣膜支架断裂，1例患者于术后2.1年成功再植入肺动脉瓣，1例患者于术后7个月成功再植入。术后1.6年，1例患者因细菌性心内膜炎药物治疗后行选择性人工血管置换。

研究详情

中位年龄8岁，72%患者原患有法洛四联症，84%患者曾接受过至少2次手术。84%患者置入RV-PA带瓣膜人工血管，所有患者（除4例外）原置入的人工血管直径都在16 mm 以上（Melody系列的最小型号）。

18例患者通过18-F鞘管输送，9例患者通过20 mm鞘管输送，3例患者采用22-mm输送系统。输送系统与先前置入人工血管直径的中位比为1.06。

经导管肺动脉置换的指证：20%患者主要是肺动脉狭窄，28%患者主要是肺动脉瓣返流，52%患者为狭窄和返流。

延伸阅读：

目前比较成熟的PPVI器械系统有两种：Medtronic公司的Melody瓣膜系统和Edwards公司的SAPIEN瓣膜，均属于球囊扩张介入瓣膜。前者已经通过FDA批准应用于PPVI手术。这两种瓣膜支架使用时绝大多数情况下需要预先在RVOT预先置入一个支架，以加强肺动脉支架牢固性，减少瓣膜支架的冲击力，从而减少瓣膜支架断裂的发生率。这两种瓣膜支架适用于RVOT-肺动脉瓣环内径在16-22mm患者，绝大多数为TOF置入人工血管通道的患者，对于RVOT-肺动脉瓣环内径大于22mm，上述瓣膜支架并不能适用。

Melody装置组成为在铂-铱球囊扩张式合金支架上缝制有三叶式牛颈静脉瓣膜。扩张时植入瓣膜的内径变化范围较大，为10-22mm，这归功于静脉瓣所制瓣叶的良好弹性和较大的瓣叶结合面。输送系统设计为球囊内球囊导管，常规尺寸为18-22mm，配有装配系统。无论是Medtronic Melody还是Edwards SAPIEN系统，均为球囊扩张瓣膜，形态为直筒状，置入前需要预先在RVOT植入一个固定支架，还需要2个扩张球囊，故费用上较昂贵，且不适合于RVOT扩张患者。

我国85％以上的TOF患者接受了采用跨瓣补片的RVOT扩大术，肺动脉瓣环内径远远大于22mm，上述2种瓣膜大多情况下不适用于我国患者。杭州启明公司研发的Venus P瓣膜支架。其为镍钛合金的自膨胀瓣膜支架，形态上为双喇叭状（缝有三叶猪心包制成的瓣膜），置入前无需在RVOT预先放置固定支架，无需扩张球囊，使用更为简便、经济，更为重要的是目前肺动脉瓣环适用范围为16-27mm（随着经验积累将来适用范围可能更大）。该瓣膜支架已在上海中山医院进行临床试验。