DES Outcomes Vary by Diabetes Status, Lesion Complexity

一项先于《美国心脏病学院杂志》在线发表的研究显示，合并糖尿病的患者置入药物洗脱支架（DES）治疗后，只有复杂病变的患者才需要多次血运重建。然而，即使相对简单的病变，合并糖尿病患者的心脏死亡、心肌梗死(MI)的风险依然偏高。

哥伦比亚大学医学中心的Gregg W. Stone博士等人进行了大量的患者数据分析，分析了置入DES治疗的患者1年随访数据。数据来源为心血管研究基金会18个随机研究数据库，这些研究包括：TAXUS、SIRIUS、ENDEAVOR及SPIRIT系列研究，还有COMPARE、ACUITY和 HORIZONS-AMI研究。

患者症状从稳定性心绞痛到急性冠脉综合征（ACS）。共有18 441名患者，其中3467（18.8%）名患者合并糖尿病。

糖尿病患者结果不良

以倾向分数配对方法对3167对患者进行分析显示，尽管糖尿病组患者的血管稍微偏小，但糖尿病组及非糖尿病组的病变程度及病变长度类似。

30天，合并及不合并糖尿病组的结果没有明显不同。1年，糖尿病是再次血运重建、心脏死亡、心肌梗死及MACE（全因死亡，MI或TVR）风险偏高的独立预测因子（表1）。

表1 合并及非合并糖尿病一年结果比较

校正偏差的多元分析显示，糖尿病患者无论需不需要胰岛素，结果无差异。

糖尿病患者再按病变复杂程度分级，ACC/AHA B2/C型病变的患者比A/B1型病变患者再次血运重建的比率偏高。糖尿病患者比非糖尿病患者心脏死亡、MI或MACE的比率偏高，与糖尿病类型及病变类型无关（表2）。A型、B1、B2及C型病变的独立分析结果与此相同。

表2. ACC/AHA病变类型合并及未合并糖尿病结果比较

不管是A/B1还是B2/C病变，不合并糖尿病患者的TLR和TVR水平相当。

研究人员总结道，“该结果…显示，合并糖尿病的非复杂病变，置入DES治疗能取得较好的中期结果。

“不幸的是，糖尿病患者常为冠心病晚期，且伴有左心功能不全，部分原因是缺血性感官功能损伤。随着全球糖尿病发病率的增加，更多有关糖尿病患者冠脉粥样硬化疾病早诊断、早治疗随机研究的出现，可能会确定早期血运重建应采用DES还是CABG，再配合完善的系统性治疗策略，可能改善糖尿病患者的预后。”

合并糖尿病的非复杂病变不应屏蔽PCI

在与TCTMD的电话采访中，Dr. Stone表示，若糖尿病患者病变极其复杂，为弥漫性多支冠脉病变，行PCI结果相对较差；但大多数糖尿病患者为单独、孤立性病变，行PCI预后相对较好。这是我们的发现，至少在重复性血运重建术方面如此。

然而，他又说，“糖尿病患者还有另一个特点，其可能与弥漫性炎症和全身血管粥样硬化斑块不稳定有关，这不管造影显示患者的动脉粥样硬化严重与否，都会增加糖尿病患者的手术风险。无论是PCI还是CABG，这种风险可能都存在。

Dr. Stone承认，糖尿病患者采用不同类型的DES支架结果不同，但他预计所有limus洗脱支架的结果会一致。

该研究的意义在于，若患者为多支复杂病变，行CABG结果可能会更好……若患者为单支或几支非复杂病变，即使是合并糖尿病，也不应该全盘否定PCI。

美国克利夫兰诊所 的Stephen G. Ellis博士在随文评论中表示，一般来说，PCI还应仅限于这类糖尿病患者，无论是急性冠脉综合征或择期PCI的患者，要求解剖学结构相对简单，糖尿病相关的心血管死亡或心肌梗死的风险较低。而且，对于合并糖尿病的血管病变，我们需要更好的治疗策略。以便对不同症状引起的狭窄对症治疗，以取得较好的长期结果。

不是哪种治疗手段最佳

哥伦比亚大学医学中心的Dimitrios Karmpaliotis博士提醒说，尽管该研究分析了糖尿病、PCI和多次血运重建间的相互作用，但应慎重阐述其结果。

首先，该研究并未纳入比较不同治疗手段的研究，“它告诉我们的不是，PCI是否优于CABG或药物治疗；它告诉我们的只是，PCI治疗糖尿病患者，哪些病变效果好，哪些病变效果不好。”Dr. Karmpaliotis补充说，在作出明确的结论前，还需要更长期的随访。

此外，人群多样化，又因为取自临床研究，患者被高度选择，“他们可能不能代表真实世界中所有患者的情况。”

Dr. Karmpaliotis表示，多支血管病变的糖尿病患者，若风险因素得到良好控制，且是相对简单的病变，那么DES PCI可能是个合理的选择。也就是说，“动脉粥样硬化和糖尿病实际上都是系统性疾病。支架确实能够修复外在的血管组织损伤，但我们需要积极解决内在的疾病问题。”