王海昌 西京医院

        继发性血小板减少又称获得性血小板减少症，是继发于其他疾病引起的血小板减少。而经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的术后发生率约2.5%。

       PCI术后血小板减少是死亡、出血事件和MI的独立危险因素。当血小板下降程度>25%时，发生死亡、出血事件和MI随之明显增多。鉴于我国药物洗脱支架置入与欧美国家的不同，如何应对PCI术后的血小板减少成为重中之重。

1. 再次确定基础血小板计数
     如术后发现血小板减少，应立即进行血小板计数检测。   

2. 寻找血小板减少原因
(1) 假性血小板减少EDTA
(2) 抗凝抗血小板药物诱发
如肝素、阿司匹林、氯吡格雷和GP IIb／IIIa受体拮抗剂等诱导的血小板减少
(3) 器械诱发血小板减少：IABP等
(4) 稀释性血小板减少：输液、失血
(5) 基础血小板计数减少
    
3. 评估出血风险及危险度
       根据患者的血小板计数减少程度评估出血风险。如轻度：50×10⁹L <血小板计数<100×10⁹L,只在外伤后出血；中度：25×10⁹L <血小板计数<50×10⁹L，尚无广泛出血；重度：10×10⁹L <血小板计数<50×10⁹L，见广泛出血，外伤处出血不止；极重度：血小板计数<10×10⁹L，自发性出血不止，危机出血（包括颅内出血）。同时，也根据血小板下降程度的不同可分为≤10%、10%~24%、24%~49%、≥50%。如血小板严重降低，为避免术后风险，不适合给予PCI治疗。

表1. PCI术后DPC是出血事件独立危险因素
 

如接受PCI的患者年龄较大、肾功能下降，其术后出血风险也有所增加。

表2.综合评估患者出血风险
 

注：既往曾接受PCI治疗者发生出血的危险有所下降（OR=0.69）。

4. 减用或停用抗凝／抗血小板药物及风险
   如PCI术后发生急性血小板减少，应立即停用肝素。

当发生出血时，我们并不需要停用抗血小板药物。据研究结果显示，停用抗血小板药物会引起死亡率增加。特别是药物支架置入晚期的血小板减少，应评估患者的心血管死亡风险。如心血管死亡风险很大，有晚期及超晚期支架内血栓形成，死亡的风险增加，因此过早停用双联抗血小板药物对心血管死亡的影响非常重要，其可显著增加不良事件风险。

如患者出血风险为轻中度，可以停用肝素治疗，但不可停用氯吡格雷类的抗血小板药物治疗；如出血风险为重度，因为有晚期支架内血栓的形成，停用氯吡格雷类的抗血小板药物治疗不得超过5天。在2011年ESC血栓工作组对出血的管理策略中指出，当发生小出血时不需要改变现有的治疗（I，C）；发生大出血时，需要中断或中和抗血小板治疗和抗凝治疗，除非出血可以通过其他止血措施控制（I，C）；输血可使临床结局恶化，所以需要个体化考虑输血治疗措施。在血液动力学稳定、没有明显出血症状、血球压积>25%、血红蛋白计数>8g／dL的患者可以考虑使用（I，C）。

5. 输全血／血小板
   如患者出血量过大，危机患者生命时，应立即及时补充全血，特别是血小板。

药物支架置入后的血小板减少使介入医师陷入两难的境地，但我们只要做到正确判断、正确评估、相互信任，相信患者会很快得以康复。