上海市闵行区中心医院    张大东教授

在本届中国介入心脏病学大会（CIT2014）上，来自上海市闵行区中心医院的张大东教授为我们详细讲述了《支架不能通过病变的原因和对策》。《医心评论》编辑部特此整理，以飨读者。

随着经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术的不断深入开展，介入医生也面临越来越多的挑战。在临床实践中，常存在支架通过病变受阻的情况。其主要原因包括靶血管因素（钙化、成角、扭曲等复杂病变或邻近治疗节段已置入支架）、器械因素（指引导管支撑力差、长支架或支架通过性差）和操作因素（双支架技术时支架不能穿过网眼；预扩张不充分）。

原因

指引导管支撑力不足是造成PCI术中支架难以到达靶病变的常见原因之一。指引导管直径越大，与对侧主动脉壁贴靠面积越大、夹角越接近90⁰，被动支撑力越强。

如需要支撑力更大时，选择大一号的指引导管，同时需防止指引导管对冠脉开口处造成损伤。经桡动脉途径PCI与经股动脉途径相比，long-tip指引导管的支撑力较其它导管降低的幅度较小。应选择顺应性好、通过性好的支架，单个长支架不能通过病变时可选用多个短支架。如病变处较扭曲，应选择相对软的支架；如病变处为长降支，应选择相对短的支架。

技术

1. 指引导管深插技术

深插指引导管能够使其与对侧主动脉壁夹角更趋于90⁰，且贴靠面积更大，主动支撑力更强。

2.子母导管技术

在不能更换指引导管技术和导丝情况下而需增加指引导管支撑力时，需使用子母导管技术。子母导管技术，又称“5进6”或“5进7”导管技术，由一根5F的子指引导管和一根6F/7F的母指引导管构成。5F in 6F指引导管的支撑力随着5F导管伸出6F指引导管的长度增加而增加。

3.双导丝技术（Buddy wire）

在PCI术中导丝通过而支架不能通过，我们则使用双导丝技术（Buddy wire）或三导丝技术。即在靶血管内置入第二根支撑力较强的软导丝，不仅可使迂曲的血管伸直而且其中一根导丝可起轨道作用，避免球囊及支架贴壁，以增强支撑力和增加支架的通过性。

4.充分预扩张

充分预扩张在PCI术中至关重要。充分球囊预扩张病变，有利于支架置入，避免或减少支架在置入过程出现的支架不能到位、支架脱落、支架膨胀不全等问题。对B2及C型病变、慢性完全闭塞病变、钙化病变、开口病变及分叉病变、左主干病变、再狭窄病变及小血管病变最好进行预扩张，尤其是钙化病变必须预扩张。

5. 锚定技术

锚定技术是将球囊至边支血管或病变处低压力扩张锚定指引导管，从而增加支架通过复杂病变的能力。包括边支锚定和远端锚定技术。必要时可将球囊置于支架前端扩张，在球囊放气同时再前送支架，称为Distal balloon deflation技术。鉴于对另一血管有所损伤，故不建议经常使用。

6.旋磨技术

   严重钙化病变是导致支架不能通过的重要原因。旋磨技术是严重钙化病变的首选方法。