FAST-MI注册研究：STEMI患者溶栓及直接PCI 5年生存率类似

发布于:2014-04-01 17:45

FAST-MI Registry: Fibrinolysis, Primary PCI Yield Similar 5-Year Survival in STEMI Patients

据先于《循环》杂志在线发表的一项‘真实世界’注册研究的数据显示，溶栓治疗后行或不行补救PCI的ST段抬高型心肌梗死患者（STEMI）的长期生存率可与行直接PCI的STEMI患者的长期生存率相媲美。

欧洲乔治蓬皮杜医院（法国巴黎）的Nicolas Danchin医学博士等人研究了1492名STEMI患者的5年全因死亡率，数据来源为包括223个中心的FAST-MI 2005（法国急性ST段抬高或非ST段抬高型心肌梗死注册研究）注册研究。所有患者在症状出现后12小时内进行医学干预，其中：

溶栓(n = 447; 30%)

直接PCI(n = 583; 39%)

不接受再灌注(n = 462; 31%)

溶栓组，66%的患者已在到院前进行治疗，84%患者随后接受了补救PCI。

倾向溶栓治疗

没有接受再灌注的患者的五年粗生存率为65%，溶栓组88%，直接PCI组84%。直接PCI组与未灌注组比的5年死亡率的校正风险比(HR 0.57; 95% CI 0.43-0.74)同侵入性药物组与未灌注组比5年死亡率的校正风险比(HR 0.48; 95% CI 0.35-0.68)类似。然而直接对两种再灌注治疗组比较，更支持溶栓组(HR 0.73; 95% CI 0.50-1.06; P = 0.10)。

对溶栓治疗时间进行分析后发现，院前溶栓相对于直接PCI的5年死亡率偏低(HR 0.57; 95% CI 0.36-0.88)，而院内溶栓的5年死亡率偏高(HR 1.19; 95% CI 0.72-1.96)。

溶栓后行补救PCI患者的5年死亡率比溶栓后行常规PCI患者5年死亡率偏高（adjusted HR 1.68; 95% CI 0.85-3.33）。亚组分析显示，再灌注方法与年龄、性别、症状开始到救护的时间或糖尿病没有相关性。

研究包含这样一个亚组，症状开始至电话救助在180分钟内，而且溶栓或直接PCI都在电话后90分钟以外。这组中，溶栓组和拟直接PCI组的5年生存率分别为88%和81%（P=0.009），调整后的HR在0.63 (95% CI 0.41-0.98; P = 0.039)。

对348组的倾向匹配分析显示，直接PCI和溶栓组的5年生存率类似(85.3% vs 87.9%; P = 0.30)。调整以下因素后，结果并未改变，这包括到达有导管室的医院，入院后24小时内接受阻滞剂（GPIs）及溶栓组的造影表现。

急救制度的贡献

荷语天主教鲁汶大学的Frans Van de Werf博士和Peter R. Sinnaeve博士在随文评论中表示，对患者挑选治疗方案时，可能存在“至少一些偏差”。

他们指出，溶栓组患者更有可能是由救护车运送，而且车上配有一名医生，如果出现非典型症状，很可能提前完成治疗诊断。尚不清楚在其他医疗服务制度中，是否能取得同FAST-MI研究中一样高的五年生存率，尤其是当救护人员只由护理人员组成时。

另外，Drs. Van de Werf 及Sinnaeve推测，院前溶栓可能发生在早入院的患者，诊断确切，且没有明显并发症，这是更高长期生存率的表现。

“结合STREAM研究（心肌梗死后早期再灌注策略研究）长期随访结果，对于症状出现后及早到院的患者，不能及时行PCI时，同时代的侵入性药物治疗似乎与直接PCI取得至少一样好的效果。”

尚不确定

纽约-长老会医院/哥伦比亚大学医学中心的Jeffrey W. Moses博士说，“坦白讲，若要溶栓，必须有较好的身体素质。”“对于观察这种条件下的生存曲线，我的问题是，由于每个人的优选疗法不同，你只是在观察困惑吗？”

他同意，在某些情况下，尤其是当行PCI受限时，“根据ASSENT研究，溶栓或许并不像我们想得那样不安全，前提是你选对干预时间，并采用正确剂量。但仍需权衡出血风险。从来没有证据证实，溶栓优于PCI。但我认为，该研究为偏远地区开了一扇门，在那里，溶栓似乎是一个可接受的方案。”

然而，Dr. Moses对STEMI患者行溶栓治疗仍持保留意见。他说，“我不确定我们有充分的证据支持溶栓是最佳方法，该研究确定给我们一些有用的信息，但是显然还需要更多。

研究详情

未接受再灌注治疗的患者年龄偏大，既往心血管疾病及并发症发病更频繁，整体风险较高。

应用溶栓治疗或拟行直接PCI的患者GRACE评分类似。然而，与接受直接PCI的患者相比，溶栓患者在症状出现后较早进行了医学干预（352 min vs 384 min; P < 0.001），而且更常见早期TIMI血流3级，不太可能接受低分子肝素、氯吡格雷或GPI治疗。行直接PCI后的患者比溶栓后做冠脉造影的患者更常见TIMI血流3级。