TARGET: STROKE Cuts Door-to-Needle Time, Improves Outcomes

TARGET: STROKE——一项新的质量改进计划，即缩短急性缺血性卒中患者的从急诊室到溶栓开始（DTN）时间，不仅增加了该时间窗内接受溶栓治疗的患者数量，还与较低的院内死亡率、较少的出血事件和更多的患者出院相关。

第一作者Gregg C. Fonarow博士（加州大学洛杉矶分校心脏科）说到，“尽管曾经我们担忧过，较短的DNT时间可能导致医生匆忙的评估病情、患者的选择不适当和出现并发症的可能性较大等一系列因素，但我们的研究表明，对急性缺血性卒中患者较快速的再灌注治疗不仅是可行的，而且可以大幅减少并发症，改善结局。”

该计划近期在美国GWTG-Stroke（Get With the Guidelines-Stroke）医院进行，我们观察到中位DTN时间从2009年的74分钟下降至2013年的59分钟，绝对差异15分钟（P<0.001）。

这些结果Fonarow博士已在美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）2014国际卒中会议上公布，现已于4月22日在线发表于JAMA。

同时发表在JAMA（以神经学为主导）的是与卒中实践相关的2项其它研究。

发表的研究之一是以Martin Ebinger博士（Charite-Universitätsmedizin，德国柏林）为首的研究人员进行的卒中院前急性神经治疗和医疗护理优化（PHANTOM-S）研究。研究中研究人员使用特殊的救护车（卒中急救移动单位，STEMO）对缺血性卒中患者进行卒中治疗，以缩短静脉用组织型纤溶酶原激活剂（tPA）的时间差。

该试验结果在2013年5月举行的第22届欧洲卒中会议上公布，当时由Medscape Medical News参与报道。救护车配备一台CT扫描机、即时实验室、远程放射系统和专业的院前卒中小组（包括一名神经科医师、护理人员及放射科医师）。结果显示，使用STEMO接受tPA的患者治疗时间缩短了25分钟。此外，更多接受tPA的患者比同一时间段内未使用STEMO的对照组患者（33% vs 1%）的脑出血或死亡率未增加。

在另一个卒中相关研究中，研究人员探讨的是是否有可能去假设急性缺血性卒中患者会同意tPA治疗。

Winston Chiong博士（美国加州大学洛杉矶分校）及其同事入组美国具有全国代表性的50岁或50岁以上的成年人，通过比较使用溶栓治疗急性缺血性卒中的患者或使用心肺复苏术（CPR；其中假设同意会普遍接受）治疗心脏骤停的患者，在患者未知情同意的情况下，哪种更乐于被假设同意。

研究者写到，“在涉及患者无自主能力、无监护人而危及生命的情况下，临床医师可能在未获得患者知情同意的情况下进行干预，我们会假设在这种情况下患者肯定会接受治疗。”“这一理论是否适用于静脉溶栓治疗急性缺血性卒中患者尚存在争议，因为干预仅使功能有所改善，并非生命得以保持。尽管如此，溶栓治疗用于急性缺血性卒中患者的假设同意近年来已经被专业学会所接受。”

接受调查的的成年人中，76.2%（419/545）同意接受溶栓治疗用于卒中患者，而75.9%的患者同意接受CPR用于心脏骤停。

TARGET: STROKE

Fonarow博士指出，静脉tPA使卒中患者获益是与时间高度相关的，目前的AHA/ASA指南、或其他国家、国际指南均建议，患者DTN时间应≤60分钟。“但尽管如此，之前的研究显示，实际上能在指南推荐范围内接受静脉tPA治疗的患者<30%。”

为解决这个问题，TARGET: STROKE计划于2010年开始，最初目标是同期内至少50%的患者达到DTN时间≤60分钟。确定最佳的实践策略；一套完整的临床设备和决策支持工具，包括展开的时间追踪；已经参与AHA/ASA's GWTG-Stroke方案的所有医院均被邀请参加。

根据文献综述得出的10项最佳的实践策略， Fonarow博士及其同事在2011年公布，结果如下：

1. 紧急医疗服务预先通知医院

2. 快速检伤分类和通知卒中小组

3. 用一个单独的电话调度整个卒中团队

4. 使用卒中工具包（包括临床决策支持工具、卒中解决方法、指南、医院专业算法、疾病临床途径、美国国立卫生研究院卒中量表和其它工具）

5. 快速采集并解释脑成像

6. 快速的实验室检测（包括即时检测）

7. 提前准备tPA

8. 在急诊室/放射科快速给予静脉tPA

9. 基于团队的方法

10. 将每位患者DTN时间的数据和其它参数快速反馈给卒中小组。

目前的研究试图对TARGET: STROKE方案中所有参与医院的结果进行评估，同时观察这些改变是否会改善患者的结局，其中包括与治疗相关的院内死亡率、出院后的去处、卧床状态、tPA给药后36小时发生症状性颅内出血（ICH）和整体并发症。

Fonarow博士指出，该研究包括参与GWTG-Stroke 和TARGET-STROKE 的71 169例急性缺血性卒中患者，将2003~2009年间治疗的27 319例患者与2010~2013年间治疗的43 850例患者的结果（季度DTN时间）进行比较。

他说， DTN≤60分钟的患者百分比从2009年第四季度的29.6%增加至2013年第三季度的53.3%，临床相关的改善有显著统计学差异（P<0.001）。

中位DTN时间从干预前的74分钟下降至干预后的67分钟，有统计学差异（P<0.001）。

干预后临床结局也显著改善，包括院内全因死亡率、ICH风险无增加。但独立的行走情况改善不明显，而ICH发生明显减少。

表. TARGET:STROKE: 干预前vs 干预后的临床结局

TARGET: STROKE计划干预前的每个季度（P <0 .001 for comparison of the 2 slopes）和干预后每个季度DTN时间≤60分钟的患者比例增加分别为6.20%、1.36%。随着时间的推移，干预后DTN时间≤60分钟的患者曲线逐渐增加。

译自：http://www.medscape.com/viewarticle/824008#3

翻译：Rita

校对：周荣卫