Bivalirudin Safer Than Heparin Alone in ‘Real-World’ PCI Patients Without STEMI

一项先于《循环：心血管介入》在线发表的研究显示，行经导管冠状动脉介入（PCI）术的患者中，无论是非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者还是稳定型缺血性心脏病患者，比伐卢定组的出血都要低于单一普通肝素组。另外，新的抗血栓作用并未增加支架内血栓等缺血性事件。

纽约大学医学院的Sripal Bangalore医学博士等人观察了2004年7月~2007年6月EVENT（药物洗脱支架及缺血事件）注册研究中的NSTE-ACS患者（n=1480）和稳定型缺血性心脏病患者（n=3517）。患者行PCI时使用比伐卢定还是单一普通肝素由术者自主决定。

NSTE-ACS患者中，48%患者给予肝素，52%患者术前给予负荷剂量氯吡格雷，大多数患者使用药物洗脱支架（DES，86.1%）。

对两个治疗组的518对患者的倾向值匹配分析显示，对于NSTE-ACS患者，死亡、心肌梗死（MI，主要缺血终点）及支架内血栓的差异不显著。比伐卢定组患者的院内复合出血事件（临床上重要的穿刺部位出血，TIMI定义的大出血或小出血，输血）比单纯肝素治疗组低36%。肝素组有30例患者需要治疗预防1例出血事件。另外，比伐卢定组穿刺部位并发症的发生率偏低，并有缩短住院时间的趋势（表1）。

表1 院内结果：NSTE-ACS亚组倾向匹配分析

在稳定型缺血性心脏病亚组，32%患者给予肝素，50%患者术前给予负荷氯吡格雷，大多数患者使用DES（88%）。

对1031对患者的倾向匹配分析显示，比伐卢定组与肝素组死亡、MI及支架内血栓的发生的差异不显著。比代卢定组仍有出血获益，复合出血事件比肝素组低了50%，肝素组需要治疗的患者有53例。比伐卢定组在穿刺部位并发症方面同样有优势（表2）。

 表2 院内结果：稳定型缺血性心脏病亚组倾向匹配分析

另外，无论是NSTE-ACS亚组还是稳定型缺血性心脏病亚组，肝素及比伐卢定组死亡、MI及支架内血栓单个事件发生的差异不显著。

比伐卢定出血获益

“我们的研究将ACUITY和PROTECT-TIMI 30随机研究的范畴扩大至单纯肝素治疗组，并发现即使与单纯肝素治疗相比，比伐卢定依然在出血方面有优势。”Dr. Bangalore等人写道。

“但是，非急性冠脉综合征的患者在术中使用比伐卢定的安全性和有效性还不十分明确，尤其是与普通肝素对比时。”

作者指出，既然该研究不足以显示死亡率的显著性差异，需要更大规模的研究来确定它们间的关系。另外，尽管比伐卢定组和普通肝素组在缺血性事件方面没有统计学差异，但95% CI的上限并未排除比伐卢定组的主要缺血性事件或次要缺血性事件有临床意义的增加。

结果一致

哥伦比亚医疗中心的Gregg W. Stone医学博士表示，该研究结果显示出与此前研究的一致性，尽管此前大多数研究是比较比伐卢定与普通肝素联用糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂的结果。

“还有一些注册研究比较了比伐卢定和单用肝素的结果，普遍显示降低了出血风险，其中许多研究还显示比伐卢定组具有更低的死亡率。但我认为该研究很重要，因为它是同时代的研究，接受的是DES支架，是认真选择终点的前瞻性研究，至少像在注册研究中一样谨慎。”

Dr. Stone继续说，有趣的是，在倾向匹配分析中，尽管死亡率并不具有统计学差异，但比伐卢定组显示出稍低死亡率的趋势，那么在随机研究中会发生什么。尽管对于稳定型缺血性心脏病患者，死亡率极低；而NSTE-ACS患者的死亡率相对高些，但也没有多高。因此，需要非常大规模的临床研究来确定这2种治疗方法在死亡率方面是否有差异。

“相比之下，在针对STEMI患者的HORIZONS-AMI随机研究中，这种高风险情况下的死亡率相对高很多，我们确实看到比伐卢定组和肝素联用糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂组在死亡率方面的差异具有显著性。”

比伐卢定是首选

Dr. Stone表示，考虑到证据越来越多，比伐卢定是最好的最大程度降低出血（大和小）的选择，而且之前所有的研究都显示，比伐卢定引起的血小板减少症要低于单一肝素或肝素联用糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂。

“然而，仍不明确死亡率方面是否有统计学差异。另外，有些出血的差异会被经桡动脉入路缓解。但我们知道PCI术后，至少一半的出血事件与穿刺部位无关，实际上正是非穿刺部位有关的出血更具预测性。我认为使用比伐卢定，甚至是经桡动脉入路预防这类事件的发生是值得的。”

比伐卢定不好的一点是价格较高，如果医保负担得起……比伐卢定自然是首选。然而，我认为在稳定型缺血性心脏病患者中，如果费用是一个大问题，那么肝素依然是一个可接受的选择......对于NSTE-ACS患者（对肌钙蛋白敏感），单一肝素是下策。

考虑到临床用药不断变化，Dr. Stone最想看到针对稳定型缺血性心脏病患者，比较比伐卢定和单一肝素的大规模随机研究。

译自：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=124077

翻译：Bella

校对：周荣卫