病变特征、手术操作与早期支架内血栓形成有关

发布于:2014-05-08 09:27

Autopsy Study Identifies Lesion, Procedural Traits Linked to Early Stent Thrombosis

一项先于《美国心脏病学杂志》在线发表的尸检研究显示：行冠状动脉介入（PCI）术的急性冠脉综合征(ACS)患者，若因某些病理学特点或支架置入不良处于高血栓负荷状态，则其早期支架内血栓的风险增加。研究作者认为，提高手术技巧，改进支架设计或有助于降低早期事件的风险。

美国CVPath Institute的Renu Virmani医学博士等人利用光学显微镜及图像分析仪评价了59名ACS患者的67处置入支架的冠脉病变，这些患者在术后30天内死亡。数据来源为2004-2012年的支架尸检注册登记，即由法医和医院病理学家提交的诊断结果。

34例（58%）患者37处病变发生早期支架内血栓，这些患者的死亡都与支架有关。25例患者未发生支架内血栓，其中3例患者的死亡与支架有关（远端夹层，冠脉穿孔及支架置入后侧支闭塞）。诊断心电图显示16例患者为STEMI，13例为NSTEMI。所有33例患者的心肌病理学资料可用，组织学检查显示心肌梗死。

相关病变

发生（n=37）及未发生（n=30）支架内血栓的病变在支架置入位置，置入时间，支架类型（BMS vs DES或不同DES），支架数量，支架总长度及潜在的组织病理学形态（如斑块破裂，斑块侵蚀和钙化结节）方面无差异。

然而，在支架置入段，与非血栓组相比，血栓组在最大血栓负荷处的最大血栓厚度更大，且更常见侧支血栓闭塞和坏死核脱垂（necrotic core prolapse）。血栓组，支架在内膜夹层（medial dissection）后置入假腔的个数更多（表1）。

表1 病变特征：血栓组vs 非血栓组

	血栓组 (n = 37 处病变)	无血栓组 (n = 30 病变)	P 值
最大血栓厚度, mm	0.22	0.07	0.001
坏死核脱落	70%	43%	0.045
侧支闭塞	22%	3%	0.035
置入假腔	8%	0	0.25

在支架近端和远端的非支架置入部分，血栓组与非血栓组相比，更常见严重狭窄（> 75%），坏死核脱落及内膜夹层，但差异不具有统计学意义。

对病变内罪犯及非罪犯段的比较发现，血栓组坏死核脱落、内膜撕裂及贴壁不良的范围更广。多变量分析显示，支架内血栓形成的独立预测因子为：

1.支架小梁最大嵌入深度(OR 2.3; 95% CI 1.3-4.3; P = 0.006)

2.支架内膜撕裂的比例(OR 1.8; 95% CI 1.3-2.4; P = 0.001)

3.支架贴壁不良的比例(OR 1.8; 95% CI 1.4-2.4; P < 0.001)

另外，血栓组与非血栓组相比，更常见动脉内斑块破裂(OR 2.2; 95% CI 1.5-3.2; P < 0.001)。

瑞士伯尔尼大学医院的Stephan Windecker和Crochan J. O’Sullivan医学博士评价说，“该研究将我们的注意力适当引到早期支架内血栓（而不是晚期）的病理学机制方面，并进一步强调了手术因素和病变特点在减少ACS患者早期支架内血栓发生的重要性。”

改进技术、改良支架或有帮助

该研究结果“强调了冠脉内影像在识别潜在斑块，确定病变程度及评估术后支架贴壁情况方面的重要性。”Dr. Windecker 和Dr. O’Sullivan还说在最近的ADAPT-DES研究中，与冠脉造影指导的PCI相比，IVUS指导的PCI降低了确定/可能的支架内血栓的风险，尤其是在ACS患者中，获益在术后早期显现。