一项先于《欧洲心脏病学杂志》在线发表的研究显示，行直接PCI的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，普拉格雷联用比伐卢定的抗凝抗栓策略，并不能降低比伐卢定相关的急性支架内血栓形成的风险，反而损失了比伐卢定相对于肝素治疗的出血获益。然而，研究人员承认，研究不足以得出确定的结论。

在今年3月召开的ACC大会上，Dharam J. Kumbhani教授代表课题组公布了BRAVE 4(Bavarian Reperfusion Alternatives Evaluation)的研究结果。

德国国家心脏中心的Stefanie Schulz医学博士等人随机将548例拟行直接PCI的STEMI患者分为普拉格雷（60 mg负荷剂量，10 mg每天）/比伐卢定（弹丸式注射：0.75 mg/kg持续静脉输注）组（n=271），或氯吡格雷（600 mg负荷剂量，75 mg每天）/未分级肝素（弹丸式注射：70-100 IU/kg，n=277），手术于2009年9月~2013年12月在3个德国中心进行。同时，所有患者给予500 mg IV 阿司匹林。如果出现大量血栓物质或持续无复流，可在PCI术后连续输注比伐卢定12小时，或使用GP IIb/IIIa拮抗剂救治。

提早终止

由于缺乏资金，入组缓慢，研究在招募到不足计划一半患者时就终止了。两组中最终TIMI血流分级类似，90%以上的患者在PCI术后达到TIMI血流3级。

30天时，普拉格雷/比伐卢定组和氯吡格雷/肝素组复合终点[包括全因死亡、再发MI、梗死相关动脉无计划性血运重建，确定的支架内血栓，卒中及HORIZONS-AMI定义的非CABG相关性大出血（主要终点）]无统计学差异。同样，两组中，复合缺血事件（与主要终点相同但不包括出血）及心脏死亡，确定的支架内血栓及大出血的发生也相似。净不良事件主要由出血引起（表1）。

表1  30天结果a

aP 各组差异均不具有显著性

b 两边为费雪精确性检定结果，显著性水平为5%

确定的STEMI患者中93%患者证实了以上结果。另外，在多个亚组中，治疗结果一致。

作者说，“该研究首次表明，因为联用的普拉格雷，比伐卢定降低出血的获益消失了。”

弥补比伐卢定的不足

美国哥伦比亚大学医学中心的Gregg W. Stone博士在采访中说道，该研究为试图优化比伐卢定治疗迈出了很好的第一步，此前的临床实践证实比伐卢定具有很好的疗效，但有一个大的缺陷，即急性支架内血栓。不幸的是，普拉格雷因为起效慢，并不能降低急性支架内血栓的发生，反而增加了出血风险。

然而，BRAVE 4还远不能得出确定性结论，主要因为样本量小。Dr. Stone指出，不良事件稀少，而且治疗组相对风险的置信区间较宽。

布莱根妇女医院的Deepak L. Bhatt医学博士也强调了研究的局限性。“这是一个非常有趣的假设，普拉格雷可能弥补比伐卢定增加支架内血栓形成的不足，同时又维持比伐卢定的出血获益。但结果是这项假设既没被证实，也没被否定。然而，EUROMAX等研究证实，普拉格雷和替格瑞洛都不能消除比伐卢定相关的支架内血栓风险，因为这两种药物都不在需要预防急性事件的时间窗内起效。”

可能的选择

想要比伐卢定维持其出血获益，同时又弥补增加支架内血栓形成的不足，还需要更多的数据或者不同的治疗策略。Dr. Bhatt认为，延长滴注一个PCI剂量的比伐卢定可能奏效，这由EUROMAX亚组分析的初步结果支持。

另一个很有吸引力的策略是联用新型P2Y12拮抗剂坎格雷洛，这得到CHAMPION PHOENIX研究中次研究结果的支持。该策略的主要障碍是，坎格雷洛要得到申批，同时要考虑比伐卢定联用坎格雷洛治疗的成本，是否可行。

此前HEAT PPCI研究发现，STEMI患者单一肝素治疗优于比伐卢定治疗。Dr. Bhatt对此表示惊讶，但不做任何解释。他提醒说，BRAVE4 和HEAT PPCI的唯一共同之处在于，它们都在否定比伐卢定。

 “我认为对照其他研究结果看该研究数据很重要，尤其是HORIZON-AMI和EUROMAX等大型多中心研究，这两项研究都表明，比伐卢定显著降低了大出血风险，但增加了支架内血栓形成。另外，HORIZONS-AMI研究发现，比伐卢定组心血管死亡风险显著降低了，因此比伐卢定具有净获益。”

“鉴于较多证据支持比伐卢定，我依然认为，无论是计划性还是救急性应用GP IIb/IIIa拮抗剂，比伐卢定都胜过肝素。”

但Dr. Bhatt补充说，“我可能会考虑延长滴注比伐卢定。或者根据目前支架内血栓形成的研究结果，我在使用比伐卢定时，可能会略自由些使用GP IIb/IIIa拮抗剂。”

无独有偶，Dr. Stone表示，“尽管对于STEMI患者，最佳抗栓抗血小板联合策略还悬而未决，但证据依然最支持比伐卢定为基础抗栓药物，并暂用救急性GP IIb/IIIa拮抗剂。另外，应用坎格雷洛，或者高剂量比伐卢定连续滴注4小时，也是可能的选择。”

研究详情

平均年龄61.4岁。两组患者临床基线资料相似。

随机分组前，两组中近四分之一的患者口服负荷剂量氯吡格雷，同时五分之四的患者服用未分级肝素。除1例患者外，所有患者经股动脉入路。

总体来看，4.3%患者使用救急性GP IIb/IIIa拮抗剂，而且氯吡格雷/肝素组的使用率高于普拉格雷/比伐卢定组(6.1% vs 3.0%; P = .074)。

译自：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=124238

翻译：Bella

校对：周荣卫