PROSPECT Substudy: Persistently High CRP Predicts Future MACE in ACS Patients After PCI

成功接受经皮冠脉介入的急性冠脉综合征（ACS）患者，因非罪犯病变疾病进展再次发生不良事件的可能性，很大程度上依赖高危斑块和持续高浓度的C反应蛋白（CRP）。

 该发现来自于PROSPECT试验亚组分析，该分析先于纸版杂志于2014年5月19日发布于美国心脏病学杂志网络版。

 方法

 主体研究纳入697例ACS患者，PCI术后进行三支血管造影以及灰阶虚拟组织学IVUS影像检查。经过中位数3.4年随访，罪犯病变（12.9%）和非罪犯病变（12.6%）再次引发MACE（心源性死亡或心脏骤停、MI或因不稳定心绞痛或心绞痛加重而再次住院）的几率相当。非罪犯病变多数是薄纤维帽或负荷较重斑块（≥ 70%），最小管腔面积≤ 4.0 mm2。

  由Gregg W. Stone医生主持的该项亚组研究，对571例患者随访1个月CRP、对462例患者随访1个月和6个月的CRP值。CRP分为三类：

  •正常（< 3 mg/L）

  •升高（3-10 mg/L）

  •很高（> 10 mg/L）

  基线水平CRP较高的患者，更有可能发生STEMI或者NSTEMI。相反，吸烟者、患糖尿病、高血压、心衰和较高Framingham危险积分的患者，其6个月CRP值可能更高。1个月CRP水平与基线特征联系较弱，但是其他时间段中，CRP升高与BMI增加及腰围增粗有关。CRP水平与阿司匹林、他汀或其他药物用药无关。

  非罪犯病变的数量与初始CRP水平或薄帽纤维斑块数量或者最小管腔面积≤ 4.0 mm2无关，也与6个月CRP水平无关。

  基线或术后1个月CRP水平高的患者，非罪犯病变MACE高危病变类型差异不大（P ≥ 0.25）。6个月时，CRP水平从正常、升高、很高，与薄帽纤维斑块事件率增加相关（1.9%, 4.2%, 13.8%; P = 0.002），与最小管腔面积（2.2%、8.3%、15.6%; P = .0003）有关，但是与较大斑块负荷或较低病变风险无关。整个队列三年总MACE率和非罪犯病变相关MACE率分别是20.4%和 11.6%。

  总MACE率和非罪犯病变相关MACE率不受CRP水平影响，无论是在发病时（P= 0.87和0.78）还是1个月后（P = 0.755和0.529）。但是，6个月CRP水平与总MACE及非罪犯病变相关MACE有关（表1）。

  变量分析显示，唯一独立预测非罪犯病变相关MACE的因素是CRP水平（HR =1.02; 95% CI：1.01-1.03; P =0.0005）。

  移向易损患者观念

  文中写道，“CRP对具体病变相关事件率的影响，使大家从关注易损斑块向易损患者转移，这种观念强调易损斑块、易损心肌（即容易发生缺血和/或心律失常）和易损血液（即容易发生血栓），慢性炎症可能对这些问题具有一定影响。”

  在TCTMD电话采访中，塔夫茨大学医学院的Sergio Waxman医生说，这些结果提示，“CRP与局部或者弥漫斑块负担本身无关，但它本身是疾病进展或易损性标志物。因此，可提示患者可能再次发生事件。”

  Sergio Waxman说，“在药物治疗对比器械治疗方面的提示在于，持续升高CRP是系统疾病的全身表现，还是局部病变的系统表现。我们不得而知。但是我们知道，这是一个高危病变基础——比如，薄纤维帽斑块或者最小管腔直径小于4——本身是不够的。还需要一个持续加重的炎症环境。”

  如何降低CRP水平不得而知

  Sergio Waxman说，根据该项研究，如果患者有局部薄纤维帽斑块，没有炎症活动标志物例如CRP，“可以作为不治疗局部病变，因为疾病进展的风险或发生事件的可能性比较小。”另一方面，因为炎症存在，“处理斑块可能有益处。”

 “但是你如何治疗斑块则是另外一回事了。” Sergio Waxman说，“应该局部治疗，例如，置入生物可吸收支架，或者采用更加强化的降脂治疗，改善炎症状态？”要判断后续炎症的发展，并要进一步开展研究。

  追踪观察CRP是有益处的，Sergio Waxman说，目前的研究为新试验的设计做了准备。例如，“慎重采取下一步”随机纳入持续升高CRP以及薄纤维帽斑块的患者，分到支架术组vs.非支架术组，或者分到强化治疗组vs.传统药物治疗组。毕竟，局部治疗可能是过度治疗，PROSPECT试验中大多数MACE事件都不是硬终点事件。

  Waxman总结到，该研究必然的结果是，如果CRP与疾病本质上无关联，那么标示出CRP水平持续升高的患者就很重要了，并且要观察其他危险因素，例如糖尿病或者吸烟。

  原文：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=124370

  翻译：刘瑞琦

  校对：周荣卫