Study Highlights Disparity Between Pre-, Postmarket Study Outcomes for DES

据2014年6月9日先于American Journal of Cardiology在线发表的一篇论文指出，佐他莫司洗脱支架（ZES）上市后监视结果显示，相较于上市前研究结果，尽管在患者人口上存在差异，但两者效果相似，但是，结果显示前者具有更高心肌梗死（MI）风险。

研究人员说，研究结果支持了以下观点，即针对发掘安全信号的上市后监视研究是必要的，而这一点有可能被人们忽视。

方法

Moshe Vardi（哈佛大学临床研究所，波士顿，马萨诸塞州）及其同事使用来自以下项目的3年患者分层数据对接受置入Endeavor ZES（Medtronic；Minneapolis，MN）患者的临床状况和长期结果差异进行了评估：

1.包括ENDEAVOR PK, I, II（临床试验和继续访问注册研究）III和IV（n = 2132）在内的上市前研究的ENDEAVOR 项目

2.在美国食品药品监督管理局（FDA）批准后实施的PROTECT随机临床试验（n = 4375）

许多基线患者和造影特征在2组列队间存在差异。上市前研究的女性患者更多，存在高血压、高血脂、MI病史及CAD家族史的患者也更多。上市后研究中有吸烟史的患者更多，并且每一对象的病变治疗数量更多。不稳定性心绞痛更常见于上市前研究组，MI则更盛行于上市后的研究组中。

3年时，上市前和上市后两组患者间未校正的MACE（全因死亡、MI、临床驱动的TLR和紧急CABG）、MACCE（加入MACE的卒中）以及靶血管失败（心脏死亡、MI和临床驱动的TVR）发生率相等。

但是，上市前研究有更高的临床诱发的TVR发生率，上市后临床试验有增加的MI和确定的/可能的支架内血栓发生率（表1）。

表 1. 未校正的3年结果

尽管在调整了倾向性评分以及对方案规定的重复血管造影有效性做出解释后，仍存在以下差异：

1.临床驱动TVR（校正HR 1.45；95% CI 1.04-2.04；P =0.031）

2.MI（校正HR 0.53；95% CI 0.30-0.91；P =0.021）

阶段性分析提示，TVR的不一致性仅发生在首个270天内（P =0.021）而非此后（P =0.220）。然而，上市后临床试验中更高的MI发生率并非受到围术期事件的驱动，而是受到发生在48小时后事件的驱动（P =0.008）。

不可照搬数据

Vardi博士在与TCT的电话采访中谈到，研究人员意识到，新产品在离开研究环境进入真实世界使用后，或许结果并没有研究中的那么好。他认为，“对大多数[冠脉支架]而言，并不存在真实的数据，因此术者必须针对所遇到的情况进行针对性处理，”该研究让Vardi博士首次了解到这些真实差异的量化表现。

Vardi博士建议，临床医师需要考虑到临床试验环境的效果。他指明，当一项大型临床试验看似结果太过良好而不真实时，不应对其照单全收，而应当仔细考量，慎重考虑如何应用到临床中。

Vardi博士谈到，差异的原因是由“临床表现、患者特征以及真实世界的使用与建立在上市前临床试验定义下的方案使用的对比所致，而后者的方案通常太过绝对。”重要的是，Vardi博士补充，上市后研究必须依附标签使用，但如此这般或许表现出的仍是一副乐观的景象。

上市后研究或有不足

研究论文总结出一些有关上市前和上市后研究的不足之处。

很典型的，上市前临床试验不包括所有“真实世界”的治疗患者范围，或甚至是“标签”范畴，其导致结果应用受限。此外，尽管在加强的选择标准内，但研究人员仍倾向在临床试验中纳入更健康的研究对象，并对与年龄和性别相关的其他选择偏倚有影响。很少有事件在上市前研究的环境中发现。

在上市后监视中，基于依附装置使用说明的病案选择需求或许也削弱了患者表现。除此之外，作为随机临床试验的[PROTECT]，其甚至较一项真正未经选择的[上市后监视]更不具有日常临床实践特点。

Vardi博士及其同事总结，为了更好地理解临床试验和“真实世界”结果之间的差异，来自无意愿注册研究（即，Cath-PCI ）和电子健康记录的数据分析是有保证的。“安全信号在一个更少经过选择的人群中甚至有可能更强。”

译自：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=124620

翻译：Amy

校对：周荣卫