接受普拉格雷治疗的STEMI患者其疗效未受PCI时间的影响

发布于:2014-06-20 16:02

Prasugrel Efficacy in STEMI Largely Unaffected by PCI Timing

根据2014年6月刊登在JACC：Cardiovascular Interventions上的TRITON-TIMI 38试验的亚组研究结果显示，无论ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者行经皮冠脉介入治疗（PCI）的时间如何，普拉格雷的疗效优于氯吡格雷，特别是在预防非手术MI事件方面。

方法

TRITON-TIMI （应用普拉格雷优化抗血小板作用的疗效改善评估–心肌梗死溶栓）38试验纳入13 608例拟行PCI的ACS患者随机接受普拉格雷（负荷剂量10mg，每日维持剂量10mg）或氯吡格雷(负荷剂量30mg，每日维持剂量75mg）治疗，阿司匹林由主治医生视情况使用。15个月时，相比氯吡格雷，普拉格雷降低了围手术期和自发MI事件的风险。

对于亚组研究，Stephen D. Wiviott博士（布莱跟妇女医院）及其同事针对试验中行直接PCI（症状发生12h内纳入的患者；n=2340）或补救PCI（症状发生后12h至14天纳入的患者；n=1085）的3425例STEMI患者进行研究。

从症状发作到随机分组中位总时间为6小时，更长的时间用于观察行补救PCI（47.3h）或直接PCI（3.7h，p<0.0001）的患者。直接PCI vs 补救PCI的患者在东欧较常见，PCI前接受研究药物、肝素和GPIs治疗。相较于补救PCI组的患者，直接PCI组的患者糖尿病和既往溶栓治疗较少。

补救PCI：普拉格雷导致的事件更多

相比氯吡格雷，普拉格雷15个月主要疗效终点事件（CV死亡、非致死性MI、非致死性卒中）降低（HR 0.79；95%CI 0.65-0.97;P=0.022）。直接PCI组（HR 0.89;95%CI 0.69-1.13）和补救PCI组（HR 0.65;95%CI 0.46-0.93;P交互作用=0.15）的减少结果一致。

然而，相比直接PCI组的30天主要终点事件，补救PCI组接受普拉格雷的患者治疗效果趋势更大，且复合心血管事件（CV死亡、非致死性MI、紧急TVR）有明显的优势（表1）。这些差异主要由补救PCI vs 直接PCI患者出现较低的MI风险驱动（P=0.01交互作用）。

表1. 30天不良事件风险： 普拉格雷 vs 氯吡格雷

HR (95% CI)

P值交互作用

主要疗效终点

直接 PCI

补救PCI

0.81 (0.60-1.09)
0.51 (0.34-0.76)

0.06

CV 死亡, 非致死性 MI, 紧急TVR

直接 PCI

补救 PCI

0.91 (0.67-1.23)
0.53 (0.35-0.79)

0.03

对于MI，根据PCI时间普拉格雷与氯吡格雷疗效的交互作用仅在30天手术事件（p=0.02交互作用）和15个月（p=0.03交互作用）手术事件中体现。普拉格雷预防了非手术MI事件，另一方面，其在直接PCI和补救PCI中是一致的。

30天时，不同PCI时间的患者在支架血栓内形成或与冠状动脉搭桥（CABG）无关的大出血事件方面无差异。补救PCI组的普拉格雷预防出血事件，而直接PCI组未提供预防（P=0.02交互作用）。

结果仍需要澄清

Matthew T. Roe博士及Matthew W. Sherwood博士（杜克大学临床研究所，北卡罗来纳州达勒姆）在一篇随文评论中写到，“该结果对普拉格雷用于STEMI患者的相对获益提供了重要的澄清，同时也从试验中发现了一些有趣的结果。”

他们说道，首先，在入组前接受溶栓治疗的29%补救PCI组患者不应该包括接受补救PCI治疗失败的患者，因为从TRITON试验入组就已经取消了他们的资格。当然这些数据并未收集。其次，未接受溶栓治疗的71%的患者的再灌注治疗的原因也未收集。“所以，补救PCI组的患者更可能是异质性组，他们可能与美国临床实践治疗的典型STEMI患者不相关。”