经食道超声或致近半数CoreValve尺寸选择有误

发布于:2014-06-20 17:04

据2014年6月发表在JACC: Cardiovascular Interventions上的一项研究结果显示，经食道超声心动图（TEE）指导下的超大尺寸CoreValve瓣膜选择中有近50%的患者置入尺寸不准确。

Nicolo Piazza博士（德国慕尼黑心脏中心）及其同事指出，计算机断层扫描（CT）评估是获取正确尺寸及降低术后瓣周漏风险的更佳选择。

方法

研究人员对其机构中2009年1月6日至2010年6月6日间的157例接受置入CoreValve装置TAVR术的高危或极高危患者的数据进行了观察。瓣膜尺寸的选择建立在由TEE测量获得的瓣环直径和标准尺寸选择准则上；66例患者(42%)接受了26-mm瓣膜置入，91例患者（58%）接受了29-mm瓣膜置入。

使用CT获取的血管检测、瓣环直径数据库进行回顾性计算，以测得适用于制造商推荐的超大尺寸选择准则的患者百分比。这一策略对达成假体和瓣环之间的介入干预十分必要，其提供充足的锚定和密封指导作用。基于CT的超大尺寸计算包括面积，平均数和周长。

TEE评估尺寸选择失误更多

在将TEE和CT周长尺寸选择进行比较后显示，两者之间结果存在巨大差异。95%的患者通过TEE检测划分为适用于26-mm （35.0%) 或29-mm (60.5%)的瓣膜，10.8%的患者适用于31-mm瓣膜，另外10.8%的患者适用于23-mm 瓣膜。相比之下，CT周长将76.6%的患者划分为适用于26-mm(15.3%) 或29-mm (61.3%)瓣膜，有21.7%的患者适用于31-mm瓣膜，而23-mm瓣膜不适用于任何患者。此外，在CT周长分析中，8.9%的患者因环带过大而无法适应现有的瓣膜尺寸。

TEE评估下，尺寸平均超出值为20.1 ± 8.2%。但应用CT数据后，真实的尺寸平均超值为10.4 ± 7.8%，这相当于相较CT评估，TEE有近48%的过度评估。

TEE评估下，81.0%的患者达到了推荐的超大尺寸选择标准，这些患者因此被认为接受了正确的瓣膜尺寸，有11.4%的患者置入尺寸过大，7.6%的患者置入尺寸不足。当应用CT周长数据时，仅有51%的患者达到推荐的超大尺寸选择标准，平均49%的患者接受了不合适的瓣膜尺寸。

全部患者中的38例患者（24.2%）出现严重瓣周漏症状。然而，符合CT周长准则的患者，瓣周漏发生率为21%，较TEE更低（13.8% vs 35.1%；P=0.003）。

在多变量分析上，基于CT周长的超大尺寸选择是瓣周漏风险的独立预测因子（OR 0.36；95% CI 0.14-0.90；P =0.029）。ROC曲线分析确定了TEE是有效性最低的一种影像模式。

进一步的分析证实，基于CT周长做出的尺寸超出9%适用于26 mm和超出9.6%适用于29 mm的超大瓣膜选择是预测瓣周漏的理想阈值。

基于TEE评估建议的缺陷

Piazza博士及其同事指出，基于假定TEE评估对超大尺寸选择的正确性，Medtronic 2007年超大尺寸选择建议使研究人员认为他们测量的超尺寸达到了20%。但令他们惊讶的是，事实显示数值为其一半。

“显然，这一信息会对[经导管心脏瓣膜]尺寸选择产生巨大影响：多达一半的患者被认为置入了不合尺寸的CoreValve瓣膜，近30%的患者被认为不适用于现有的CoreValve瓣膜假体，”他们在文章中写到。此外，研究人员指出，在出现严重瓣周漏症状的患者中，相较于CT周长超大尺寸选择（6.2%），TEE的超大尺寸选择是其3倍（19%）。