Valve-in-Valve TAVR Success May Depend on Original Surgical Decisions

芝加哥，伊利诺伊州——迄今最大的有关经导管瓣膜置换（TAVR）术治疗生物瓣膜衰败的研究结果表明，TAVR能够在解决置入生物瓣膜几年后出现的问题中起到关键作用。

尽管CoreValve与 Sapien 装置均已在欧洲获得CE认证用于瓣中瓣（Valve-in-Valve）手术，但这一手术实际上在许多国家尚属标签外的手术，包括在美国。但是，近期一篇相关新论文的主要作者在与heartwire 的采访中指出，过去的20年中，置入生物瓣膜的患者数量增长迅速，而他们现在都面临着瓣膜装置退化的问题。这些患者中的许多人现在年龄更加老龄化，且出现更多的合并症，标准的治疗护理即外科开胸换瓣手术已不再适合他们。

Danny Divr博士（圣保罗医院，温哥华）指出，目前生物瓣膜是心脏外科手术中最普遍的置入装置。这些装置的衰败期在10到20年之间，其使用期限是有限的，因此可以预见的是，在未来的几年内，将会有许多的生物瓣膜出现衰败。重复的外科手术对大多数这样的患者而言是“非常危险”的，因此瓣中瓣手术极具吸引力，其实践发展值得期待。

Divr博士及其同事在发表于2014年7月9日Journal of the American Medical Association上的论文中，报告了来自欧洲、北美和南美、澳大利亚、新西兰以及中东参加 Valve-in-Valve International Data (VIVID) 注册研究的55家中心的459例接受瓣中瓣术患者的1个月和1年结果。所有注册研究中的TAVR瓣中瓣手术在2007年至2013年间实施。原始生物瓣膜衰败的表现分为狭窄（40%），返流（30%）或二者同时存在。

患者TAVR术后1个月和1年生存率均高，分别为90%和80%。

1年整体生存率为83%，卒中率非常低（1个月时的大卒中率1.7%），生存患者功能分级十分良好（NYHA class 1/2），瓣中瓣术的这一结果令人十分乐观。

但是，Divr博士强调，研究结果有一点非常清楚，即瓣中瓣很可能是一个裙带手术，而非单一手术。这里的重点是，手术特征体现了原外科手术换瓣的特征，而较少体现看似使手术获得成功的二次TAVR手术特征。例如，从原始生物瓣膜衰败的形式可观察到瓣中瓣手术结果的差异，例如，因外科手术换瓣后出现狭窄所需再次介入干预的患者的生存率相较因术后返流需要置入新瓣膜的患者生存率更低（76.6% vs 91.2%）。同时存在以上两种症状的患者1年生存率大致介于两者生存率之间（83.9%）。

相似的，相较于大于21mm的生物瓣膜，较小尺寸的外科手术瓣膜与显著的更差的生存率相关。因此，所有这些并发症不仅与介入医师有关，其还与置入原始装置的外科医师有关。

Divr博士介绍，尽管球囊扩张Sapien装置更常见用于有狭窄症状的手术，CoreValve则更常见用于生物瓣膜返流手术，但CoreValve与Sapien组之间不存在强有力的临床结果差异（两组装置的使用率分别为46.4%和53.6%）。

经股动脉入路的瓣中瓣术治疗患者相较于经心间入路治疗患者的预后结果更佳，但其后期易出现更多合并症，包括外周血管疾病。

Divr博士及共同研究者相信，他们的研究结果支持TAVR术作为置入生物瓣膜后需要再次进行干预时的关键治疗策略，但同时他们也希望这一结果对进行首次置入瓣膜的外科社团有所影响。外科医师应当意识到，当生物瓣膜随时间而衰败需要进行再次干预时，他们当时置入瓣膜时的技术发挥对瓣中瓣手术的成功起着至关重要的作用。根据VIVID注册研究分析结果显示，瓣中瓣预后结果在外科手术时置入了较小瓣膜的患者（标签尺寸=21 mm）以及因机械瓣膜置入失败出现狭窄的患者中更差。

鉴于此，他们还指出，在手术操作过程通过获取最大瓣膜有效开口面积来尝试处理以上的手术局限性或许是可行的解决方法。

译自：http://www.medscape.com/viewarticle/827962

翻译：Amy

校对：周荣卫