杂交血运重建术或是糖尿病患者的希望之选

发布于:2014-07-29 11:27

Hybrid Revascularization a Promising Option for Diabetic Patients

据2014年7月14日先于American Heart Journal在线发表的一项研究结果显示，对糖尿病患者采用结合了经皮血运重建和最小程度有创冠状动脉移植的杂交手术，其短期和中期死亡率以及合并症发生率与冠状动脉旁路移植（CABG）术相似。

方法

Ralf E. Harskamp博士及其同事（丹麦杜克临床研究所）对103例计划行非胸骨左乳内动脉-左前降支（LIMA-LAD）旁路移植术并结合至少有1支非左主干病变 PCI 术的糖尿病患者的数据进行了观察。杂交血运重建或作为一项单一的手术进行（3.9%），或是在先行PCI（18.4%）或CABG（77.7%）术后作为第二阶段手术进行。

大多数杂交病例（81.6%）在相同的住院时间内进行，2个手术阶段之间的中位数时间为3天。LIMA开口使用Da Vinci 机器人遥控装置(Intuitive Surgical；Sunnyvale, CA)进行，PCI术使用标准方法和技术进行，多数手术涉及到第一代（西罗莫司和紫杉醇）DES支架，或第二代（依维莫司和佐他莫斯）DES支架。

对515例CABG治疗患者，杂交手术患者倾向性匹配率为1:5。

30天和中位随访期死亡率具可比性

30天时，杂交血运重建与 CABG 组之间在复合死亡、MI及卒中（主要终点）以及单一组成事件的发生率上相似。

两组间的院内并发症如肾衰竭、需要再次开胸以及延迟的通气发生率也相似，但是血液产品和胸腔引流管的使用在杂交手术组更少，且其术后恢复更快，如更短的术后住院时间所示（表1）。

表1. 短期临床结果

杂交手术

(n = 103)

CABG

(n = 515)

P 值

30 天

主要终点

死亡

卒中

4.9%

1.9%

1.0%

1.9%

3.9%

1.9%

0.8%

1.7%

0.66

1.00

0.84

0.89

院内

肾衰竭

再次开胸

延迟通气(> 24小时)

使用血液产品

胸腔引流管(mL/24 小时)

住院时间< 5 天

3.9%

6.8%

7.8%

29.1%

650

47.6%

4.7%

4.9%

10.7%

59.8%

935

29.1%

0.74

0.43

0.40

<0.0001

0.003

此外, 中位随访期2.9年后的死亡率在杂交手术后和CABG术后相似（12.3% vs 14.9%；P =0.86）。

在匹配杂交手术（n = 118）和CABG术（n = 590）意向性治疗基础患者的敏感性分析中，两组主要终点（4.2% vs 3.2%；P =0.59）和3年死亡率（16.3% vs 15.2%；P =0.38）保持相似。

关键的旁路移植要素可获得更好结果

研究作者指出，尽管 FREEDOM 临床试验和其他研究结果显示糖尿病患者CABG术后死亡率较PCI术后更低，但杂交手术或许“对糖尿病患者行多支血管PCI和CABG术提供了一种具有吸引力的替代治疗策略。”

相较于PCI术，在杂交手术病例中使用 LIMA-LAD移植术与改善的CABG生存率相关，研究人员对这一复合手术后生存率可与CABG术后生存率匹敌的结果也略感意外。

此外，严格的杂交手术患者入选对优化长期临床结果十分重要。例如，伴有包括位于非左主干区域的多节段和弥漫性复杂病变的糖尿病患者或许是传统CABG术的更佳入选者。

Stephen G. Ellis博士在与TCTMD的电话采访中指出，尽管研究结论是合理的，但其并非强有力的结论，而且研究结果缺失了一些关键的影像参数，例如Syntax评分和弥漫性疾病的患病率。此外，他还指出，不仅倾向性匹配与主要局限相关，同时研究作者没有为治疗模式提供C-统计量，和倾向得分分配，致使评估方法学十分困难（通常存在为何患者更愿意接受这种或那种手术这样的原因）。