OCT或能帮助ACS患者确定不必要的支架置入

发布于:2014-08-12 15:52

OCT Appears to Help Identify ACS Patients Who Can Forgo Stenting

光学相干断层扫描（OCT）有助于使急性冠状动脉综合征（ACS）和存在大量血栓负荷患者的管理迈上一个台阶。一项于2014年7月19日先于EuroIntervention在线发表的前瞻性先期试验结果显示，原始造影和血栓切除术后的延迟高分辨率成像与减少的血栓相关，其使得40%的患者免于支架置入。

但在与TCTMD的电话采访中，Sorin J. Brener博士（威尔康奈尔医学中心，纽约）认为尽管本研究具有一定的研究价值，但结果不能令人信服，且结果“与临床无关”。

方法

以Geraud Souteyrand博士（克莱蒙费朗大学医院，克莱蒙郎，法国）为首的研究人员对在2家法国中心接受治疗的连续 852 例ACS （94% STEMI）中的101例患者数据进行了分析，这些患者的原始血管造影显示犯罪病变处有大量的血栓负荷，且患者接受了血栓抽吸治疗。

该组患者中（平均年龄53 岁；78% 为男性），22%的患者接受了院前溶栓。所有患者在原始导管术后进行了重复的OCT血管造影，且基于成像时间分为3组：

· 0-2 天（急性）

· 3-6天（早期）

· 7-30 天（晚期）

原始治理策略涉及血栓抽吸和药物治疗策略（阿司匹林，氯吡格雷或普拉格雷负荷剂量以及注射阿昔单抗）。支架置入仅在1种或多种最佳再灌注组合（即TIMI 血流3级，心绞痛缓解以及干预后ECG 的ST段抬高降低> 50%）无效的情况下予以实施。

如果最佳再灌注取得成功，支架的置入可在二次血管造影和OCT的结果下确定立即实施或延迟实施，以此获得更多时间进行抗栓方案的制定。支架置入的制动是犯罪病变处的残余狭窄> 70% 或斑块脱垂证据。

OCT记录血栓随时间减少

OCT显示 68.3%的患者有血栓存在，而血管造影则显示20.8%的患者存在血栓。血栓负荷在间隔更晚进行的OCT患者中更低，急性OCT组94.1%受影响，早期组为78.8%，晚期组为32.4%，其相应的平均血栓下降得分分别是 21.6, 13.6和4.2。最小管腔面积和狭窄百分比随OCT延迟的长度而增加和降低。原始OCT检测发现66例患者（65.3%）存在斑块破裂，25例患者诊断出斑块糜烂，其中22例在延迟OCT组。

在原始住院期间，所有患者接受了双联抗血小板治疗和低分子量肝素，整体上，63例患者（62.4%）进行了支架置入，未出现并发症，38例患者采取药物管理。

所有PCI患者术后接受了OCT以评估最终支架置入结果。结果显示6例患者出现有限的边缘夹层，11例出现贴壁不良（17.5%），45例支架内隆起（48.5%为中度， 28.5%为显著）。平均血清肌酸磷酸激酶为1257 IU，平均LVEF56.2%。

1年随访时，出现2例MACE（死亡，复发MI及血运重建）事件：1例是采取药物管理的71岁患者，其出现心绞痛症状并置入DES治疗，另一例是接受血管成形术的83岁患者，其在8个月时出现缺血性ACS。未出现猝死或MI病例。LVEF在延迟OCT组患者中更高（57.1 ± 7.9%为早期，59.1 ± 10.2%为晚期 vs 52.9 ± 10.2%为急性期）。

现有溶栓治疗策略使得延迟手术成为可能

研究作者指出，主要研究结果是通过使用“结合了最佳溶栓策略的选择性OCT指导的有创管理的分段式方法，近一半入选这一管理模式的ACS患者（也就是那些存在大量血栓负荷患者）在不置入支架的策略下进行了安全的治疗。

病理学和影像学研究显示ACS事件多数由斑块破裂和斑块糜烂引起，研究人员指明，当斑块引起大量的血栓负荷，支架置入会“招致无血流，远端栓塞和支架贴壁不良。”

Souteyrand博士及其同事认为，尽管犯罪病变置入支架已经是ACS患者治疗的循证标准，“但是新的治疗策略正在不断出现。” 现有的包括糖蛋白IIb/IIIa抑制剂、双联抗血小板疗法在内的抗栓治疗策略和抗凝治疗“使得将早期血栓风险最小化这一观察性方法变得安全。”

此外，研究作者在文中写到，更新一代的OCT在操作上更加快捷和简便，“不仅能够分析血栓负荷，还能分析ACS犯罪病变性质。”这一影像技术能够指导治疗，优化支架置入，并且有时还有助于帮助适合药物治疗策略患者观察暂时性和长期性的延迟支架置入的需要。

然而，进行OCT检测的最佳间隔时间和适当的OCT治疗指导标准目前还不清楚。

作者在总结中指出，概念验证研究是一种旨在评估可行性与安全性的研究，因此，未来有必要进行更大规模大样本量的试验以评估OCT在指导存在大血栓负荷ACS患者的治疗决策时的作用。具有替代健康结果的随机临床试验，例如MRI指导下30天时的梗死面积，或许是下一步的方向。

治疗策略存欠缺

Brener博士指出，令他感到困惑的是作者想要回答的问题，因为研究中治疗策略并非由OCT决定。

论文中的管理算法有可能是在一种永远无法得到医院伦理委员会（IRB）批准的事实下构成的。此外，他提示，没有医师会对TIMI血流2级的病变置之不理，也没有医师会让患者留院平均9天去接受OCT检测，而这期间也不会将患者送回家。因此这是有悖于临床真实性的结果。

此外，Brener博士还指出，研究结果是否显示了OCT的最佳延迟时间，研究人员应在每一时间组纳入等数量的患者。问题是研究人员并未指出个体患者的影像时机对结果的影响原因，关于这一点尚不得而知。

不仅如此，Brener博士指出，一直以来已经明确的是，血栓负荷会随时间减少，这无需OCT的确定。更加重要的是，有关PCI可延期实施的假设已被反复检验，其结果提示尚存欠缺，由此看来，结果似乎并无新意。而纳入7000例的TASTE临床试验结果显示，血栓切除术未使STEMI患者在死亡率方面获益，这一结果也对本研究结果构成了质疑。