杨跃进   国家心血管病中心阜外心血管病医院

有关急诊期未做介入治疗的ST段抬高心肌梗死患者应在何时接受经皮冠状动脉介入（PCI）手术较为适合的讨论在STEMI-PCI治疗领域是一个广受关注的重要议题。8月8日大会“ST段抬高型心急梗死峰会”，阜外医院杨跃进院长讲授了其多年的临床经验，以下与读者分享。

相较以往急性冠脉综合征（ACS）与急性心肌梗死（AMI）的定义，杨院长将其重新梳理，分别定义为：由于冠脉急性狭窄或闭塞而产生的临床综合征，包括心源性猝死（SCD）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）及不稳定型心绞痛（UA）；和由冠脉急性狭窄或闭塞所产生的心肌坏死，包括STEMI与NSTEMI。

STEMI的病理生理则是由斑块破裂形成血栓造成冠脉急性闭塞进而导致心肌坏死，根据此病理生理的救治原则应当是，首选冠脉再通治疗（溶栓、PCI或CABG）以恢复心肌血流和再灌注。早在2005年，ESC PCI指南就根据循证结果，将PCI作为STEMI治疗的首要和最终目标，并分别就12小时内急诊PCI、24小时内溶栓成功后PCI（Post Thrombolysis PCI）及24小时内溶栓成功后不能接受PCI治疗（Ischaemia-guided PCI）等的STEMI患者PCI治疗策略分别给出明确的治疗建议。      

临床上将AMI发作后12小时内的PCI治疗视为“最佳时间窗”，而超过“时间窗”之后的PCI时机则聚焦在超过12小时但在24小时内溶栓成功后的延迟PCI治疗，包括溶栓后1-7天的PCI术，患者仍可从中得到一定获益，其获益为（IA）类证据，救治策略可根据国内及国际常规治疗，需要注意的是由冠脉栓塞治疗术和无复流引起的再次MI风险。

此外，还有晚期PCI（Late PCI），该类患者错过溶栓治疗，PCI术在出现AMI后1-4周进行，但有关晚期PCI术是否获益一直遭受质疑，其获益为（2b）类证据，Open Artery Trail（OAT）临床试验结果不支持晚期PCI术。而晚期PCI存在的潜在手术风险以及可能出现的左室（LV）破裂后果均极其危险。因此，对这一类患者的救治时机讨论，是目前领域内专家学者即为之“头痛”又广泛“关注的一个问题。是否这类患者完全不适于PCI术？

有分析指出，OAT试验事实上也具有一定的局限性，包括入选患者低危和PCI过早原因。其纳入患者以单支病变为主导（6%-7%非IRA行PCI），90%的患者有侧支循环，90%患者运动下不具有或者有轻微缺血，大量存活心肌者有70%；试验中PCI“副作用”明显，其中TIMI 3级血流率仅82%（正常应当＞95%）,另外,慢血流率高达18%,这是MI增加的主要因素,因此大大抵消了PCI本身的获益；此外,平均PCI实施时间在AMI后第8天,有1/4则在5天内，非该类患者PCI最佳时机。

不仅如此，该类患者PCI“副作用”导致的严重后果还包括，机械挤压斑块所致的血栓及斑块碎片引发的冠脉远端栓塞、血管和心肌无复流，微血管堵塞、激活血小板激发血栓形成，加重炎症以及手术操作、穿刺点引起的并发症等都无异于“捅马蜂窝”；此外再灌注引起的心肌损伤和易发生于老年女性（AMI＞12小时）当中的心脏破裂均可造成严重危害。

而晚期PCI 的STEMI患者在恢复期过早实施PCI也存在相当大的风险。该类患者躯体及心理均处于不稳定时期，加之心功能不稳定易出现心衰，其血管病变也极为不稳定，刚出现破裂尚未“痊愈”的血管十分危险，此时PCI，易形成血栓、远端栓塞、无再流及再灌注损伤，而应引起注意的是，梗死区心肌未完全修复极易心脏破裂。

那么，究竟该如何应对晚期PCI患者的治疗？杨院长认为个体化治疗十分重要，应在临床实践中，根据以上的经验总结，全面考量患者病况，加以针对性治疗。该类患者病情复杂，往往一旦发作，来势汹汹。有病例显示，患者溶栓后，病情显示“平稳”，一周后发作胸痛4小时，ECG无变化，患者第9天心脏破裂（电-机械分离，心包填塞），其提示我们，AMI后胸痛发作不伴ST-T变化者或为心脏破裂性胸痛，应立即给予彩超检查，并交待病情。

大量病例提示我们，STEMI患者出现AMI后，在最佳时间窗内进行再通治疗是挽救STEMI患者生命的最佳治疗策略，但是，由于种种原因超出“时间窗”的患者，其救治的获益，特别包括PCI的获益相较前者大大降低，但是，及时准确的诊断，适当的抢救措施，仍可为这一患者群带来一定获益。

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