郑哲   国家心血管病中心阜外心血管病医院

冠心病患者血运重建历来是老生常谈的话题，融合技术理念的提出是对该疾病的又一突破。在CHC2014 会议上，来自国家心血管病中心阜外心血管病医院的郑哲教授结合其多年临床经验，对我们讲授了“融合医学时代冠心病血运重建的策略”。

近年来，随着我国微创理念的不断深入，经皮冠脉介入（PCI）治疗成为继内科药物治疗后出现的治疗冠心病心肌缺血的主要方法，近年多项大型临床试验结果表明药物洗脱支架治疗远期生存率与冠状动脉旁路移植术（CABG）无显著差异，内外科发展的轨迹越来越趋于融合。据调查显示，无论在欧美国家还是中国，经皮冠状动脉介入治疗( PCI)发展迅猛，两者的治疗呈现失衡态势。为了更好地整合外科手术和内科介入在冠状动脉血运重建方面各自的优势，以患者病情为导向的融合内外血运重建最新技术——杂交手术（HR）诞生。

HR手术：阜外医院的实践

“杂交”心脏外科手术的理念最早由英国学者Angelini于1996年由提出的。早在1997年，高润霖教授和胡盛寿教授一起应用影像胸腔镜辅助的微创直接冠脉旁路移植术和血管造影技术来治疗多支冠脉病变。鉴于分期杂交手术面临更沉重的人力物力负担，住院时长、不良预后风险也可能会相应增加，胡盛寿教授于2004年在国际上率先提出“一站式”杂交理念。2007年6月，阜外心血管病医院建立了首个真正的杂交手术室，“一站式”杂交手术室除具备完成心脏外科手术的全部设备外，还拥有多种影像学设备可即时评价手术效果。由于无须在介入治疗科室和手术室间多次转运患者，从而避免多次麻醉和转运患者所致风险。

“一站式”HR手术入选指征：（1）无保护左主干及三支病变；（2）前降支闭塞、分叉病变，严重迂曲及弥漫性病变；（3）拟行分期PCI 的三支病变：先行non-LAD，再处理LAD；（4）传统CABG高危的多支病变：多器官功能不全，升主动脉严重钙化，缺乏适宜血管材料等。

“一站式”HR手术技术流程：

寻求更多循环医学证据

为寻求更多的循环医学证据，阜外医院针对“一站式”HR开展了一系列的临床研究。

1．HR与OPCAB 治疗左主干病变的比较研究

于2007年12月~ 2009年12月间按危险因素倾向性匹配1:1各入选20例左主干病变患者，两组基线资料无统计学差异。手术结果显示技术成功率为100%，无死亡；HR组远端吻合口少，失血少（P< 0.05）。平均随访18.5±9.8 m，无心梗、死亡和再血管化。整体结果显示HR 是左主干病变患者的新选择。

2.HR与OPCAB 治疗多支病变的比较研究

于2007年6月~2009年12月间按术前危险因素倾向性匹配1:1各入组104例多支病变患者，平均随访18个月。结果显示，HR 显著减少ICU、住院时间、降低血制品使用量，中位随访显示HR组的MACCE事件发生率低于OPCAB组。

3.HR 与CABG、PCI 治疗多支病变的比较研究

于2007年6月~ 2010年12月间按危险因素倾向性匹配1:1各入选141例多支病变患者，随访3年。结果显示，HR组EuroSCORE高的患者MACCE发生率低于CABG组（P=0.30）和PCI组（P=0.006），HR组SYNTAX 评分高的患者MACCE发生率低于PCI组（P=0.002），但与CABG组（P=0.362）相似。根据SYNTAX危险分层分析显示，SYNTAX 低（score <24）、中危（24~30）者，三者疗效比较无差异；SYNTAX (score >30)高危组，CABG、HR组的MACCE发生率显著低于PCI组。根据EuroSCORE 危险分层分析显示，EuroSCORE 低（<3）、中危（3~5）组，三者疗效比较无差异；EuroSCORE高危（>5）组，HR组中期MACCE发生率显著低于CABG、PCI组。

一站式HR的优势

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