颜红兵 国家心血管病中心阜外心血管病医院

以往的一些研究一直将ST段抬高心肌梗死（STEMI）的发病机制归因于由动脉粥样硬化引起的血栓性并发症，而在2013年5月，Peter Libby博士（马萨诸塞州波士顿哈佛医学院）发表在《新英格兰杂志》上的一篇论文（“ACS发病机制及治疗策略”）提到，炎症在急性冠脉综合征（ACS）发病机制中起到了非常重要的作用，其参与了斑块破裂、血栓形成和ACS的整个过程。因此，目前对STEMI发病机制的认识也继而发展认为其是由炎症导致的动脉粥样硬化引起的血栓性并发症，成为该领域的一个新的重要概念。

众所周知，在心血管领域，冠脉血栓是非常严重的一项疾病，其发病原因主要有三类：1，三分之二的患者是由炎症导致的斑块破裂形成的血栓；2，三分之一的患者，其中多为吸烟年轻女性或高甘油三酯血症患者具有的糜烂性斑块形成的血栓；3，多发于老年患者中的钙化斑块导致的血栓形成。由此可见，治疗中，除针对血栓的治疗外，还应注意到绝大部分患者的炎症导致血栓形成的机制，对炎症进行相应治疗。

如再对急性心肌梗死（AMI）患者做一观察，不难发现，曾有14年前发表的文章就指出，有近40%的AMI患者合并多发斑块，而临床中对这类患者的治疗往往只针对罪犯斑块，却忽视了其他斑块的破裂，事实是，这类患者发生再次缺血，再次PCI以及CABG的几率都相对较高，因此其应成为密切关注的对象。

新近发表的针对ACS患者的PROSPECT研究中，平均随访3.4年结果显示，患者非罪犯斑块破裂率达14.1%，由此证实对ACS患者特别是有ST段抬高的心肌梗死患者的治疗应当是持续的。根据以上新的认识，其对实践可能带来的提示有以下几点：

首先，根据新的发病机制，在目前临床应用的诸多抗血小板药物中，医师更需要具有多效性的抗血小板药物，既能抑制血小板凝结，还有抗炎的作用。目前，这样的药物主要集中在于具有血小板ADP受体拮抗剂的新药物中，以及临床中常用的GP IIb/IIIa受体拮抗剂。此外，有关腺苷研究的论文结果也提示，基于腺苷的形成及其细胞内摄取与代谢的原理，替格瑞洛可通过抑制一种ENT1的物质使细胞外腺苷浓度增加，延长腺苷半衰期，由于腺苷可作用于许多受体，而替格瑞洛的使用可以强化腺苷的作用，包括扩张血管，促进内皮祖细胞牵引，抑制心肌缺血以及再灌注损伤，诱导药物运送以及降低心脏传导等，从而对血小板起到一种抑制作用，同时对炎症也起到一定抑制作用。替格瑞洛也已因此成为目前ACS患者救治中的重要用药。

其次，除口抗凝服药物外，静脉的IIb/IIIa受体拮抗剂也同样具有抗凝与消炎作用。包括阿昔单抗，依替巴肽和替罗非班在内的药物都具有抗炎作用，此外还对血管重建后微血管血流提高有益，因此，在STEMI患者的救治中，这类药物也是临床所需的。不仅如此，这种抗血小板IIb/IIIa受体拮抗剂对于肝素诱导，和与肝素有关的血小板抑制的结合使用在急诊PCI抗凝治疗中的作用也一直受到关注，其与比伐泸定比较的研究就是其中重要的一项研究。除以上抗血小板治疗外，他汀的治疗也十分重要性。以往常讲他汀如何逆转斑块，但事实上，目前有关他汀的所有研究结果显示，6%-7%的改变意义并不大，而他汀改变斑块性质，使斑块更加稳定的作用则更为重要。以往由于研究手段的落后这一结果未能得到证实，而近年的相关研究发表证明了他汀完全具有这种改变斑块性质的作用，因此他汀在STEMI患者的救治中仍然是一个重要的药物且应该得到强化。

第三，血栓抽吸导管的作用。有关血栓抽吸导管在STEMI患者救治中的作用，不同的临床研究结果带来了不同的争议。对此，对于血栓抽吸，临床医师应认识到的是，栓塞性物质的本质是血栓还是血栓负荷，而血栓负荷的内容是新鲜血栓还是陈旧血栓，还有各种胆固醇结晶以及斑块等，更重要的是许多研究结果显示，斑块的局部炎症反应占到一定的比例，因此，针对不同内容，需要有相应的有效的抗栓治疗（多效性药物），有效的血栓抽吸及有效的扩血管治疗。总之，个体化治疗是必要的，血栓抽吸为治疗提供了平台，但是内容需要分别对待，尽管如此，血栓抽吸在急诊PCI中还是十分必要的治疗手段之一。有病例显示，内膜侵蚀患者在进行血栓抽吸后9个月斑块愈合，在OCT造影指导治疗下避免了不必要的支架置入。

因此，在此可以做一小结：

新认识：STEMI是炎症导致动脉粥样硬化的血栓性并发症；冠脉血栓的原因包括斑块破裂、内皮侵蚀和钙化结节。

新实践：未来需要多效性抗血小板药物（口服、经脉）；他汀治疗：改变斑块性质更重要；综合性处理血栓栓塞性物质；冠脉内影像指导下的治疗策略可能是将来的方向。

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