据2014年8月11日先于JAMA Internal Medicine在线发表的一项研究结果显示，稳定性冠心病（CAD）患者中，伴有或不伴有心肌缺血证据的心绞痛与更差的临床结果相关，但是无症状性缺血不具有这一相关性。然而，大多数心血管事件却常在患者无心绞痛或缺血症状下发生。

方法

Philippe Gabriel Steg博士（法国巴黎Bichat医院）及其同事对来自前瞻性CLARIFY注册研究中的数据进行了观察，该试验纳入2009年11月至2010年6月间来自45个国家的患者（不包括美国），中位随访期2年。患者符合下列一项标准即可入组：

• 入组前MI记录超过3个月

• 影像证据显示冠脉狭窄> 50%

• 应激心电图显示存在MI证据的胸痛

• 入组前行CABG或PCI超过3个月

新分析共入组20 291例患者，其在入组前当年接受过无创心肌缺血检测。根据医师对心绞痛的确定，患者分为4组：

• 无心绞痛或缺血（65.1%）

• 无心绞痛心肌缺血（无症状性缺血，14.9%）

• 单独心绞痛（9.1%）

• 心绞痛和缺血（10.9%）

无缺血的心绞痛也是问题

随访期间共发生468例心血管死亡或非致死性MI事件。大多数事件（58.2%）发生在即无心绞痛也无缺血的患者中；另外12.4%与单独缺血相关，12.2%与单独的心绞痛相关，17.3%与两者相关。

校正年龄、性别、地域、吸烟状态、高血压、糖尿病和血脂障碍后，相较于无症状或缺血的患者，单独心绞痛或同时伴有心绞痛和缺血的患者，其心血管死亡和非致死性MI风险升高，但无症性状缺血患者则没有升高。（表1）

当将心血管死亡和致死性或非致死性MI作为个体结果进行观察时，以上相关性相似，其连续跨越了几项敏感分析。

当对心绞痛进行严格检测时，相较于无心绞痛患者，心血管死亡或非致死性MI风险在加拿大心血管学会症状分级I（HR 1.85；95% CI 1.36-2.53），症状分级II（HR 1.47；95% CI 1.11-1.95），症状分级III或IV的患者中更高（HR 1.76；95% CI 1.15-2.69）。

心绞痛与缺血的分离

Steg博士及其同事在论文中指出，大多数事件发生在无心绞痛和缺血症状患者中的这一事实，强调了对患者采取最佳药物治疗和对无论有无症状或是有无缺血患者均进行预防性检测的重要性。

但是，他们也补充指出，本研究结果不应作为降低缺血治疗策略价值的证据，因为研究中的患者经过治疗，且有清晰的证据表明，有症状和严重心肌缺血是稳定性CAD患者重要的相关预测因子，其有可能使血运重建获益。

John P. Erwin III博士（Baylor Scott & White Health，Temple，TX）在与TCTMD电邮采访中指出，本研究支持现有实践指南中的适用标准。

他认为，“许多医生以‘必须/全面’的检查为依据，在患者无临床症状情况下仍然按照常规随访影像研究去评估缺血。”而本研究结果给人的启发是，“这一临床实践并没有很好的依据……,”“即便是无症状患者存在缺血结果，但相较于缺血性心绞痛症状患者，前者也不能做出更高事件发生率的预测。”

Erwin博士提示，注册研究中确定的无症状性缺血发生率（14.9%）大大低于以往报告结果（25%至45%），相较以往的研究结果，这或许会使医师增加使用血运重建治疗策略，以及更好地使用药物辅助治疗策略。

除此之外，Erwin博士还指出，无症状性缺血与更差的临床结果不相关这一结果是令人感到意外的，因为Heart and Soul研究曾认为缺血——而非心绞痛——决定着预后结果，其是一项旨在对影响冠心病患者预后结果的预测因子进行观察的研究。

译自：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=125015

翻译：Amy

校对：周荣卫